Splenektomi ve Hiposplenizm
Genel Cerrahi

Splenektomi ve Hiposplenizm

Bu yazı Tıp uzmanları

Profesyonel Referans makaleleri, sağlık çalışanlarının kullanması için tasarlanmıştır. İngiltere'deki doktorlar tarafından yazılmakta ve araştırma kanıtlarına, İngiltere ve Avrupa Kılavuzlarına dayanmaktadır. Bulabilirsiniz Splenektomi Sonrası Enfeksiyonu Önlemek daha yararlı bir makale, ya da bizim diğeri sağlık makaleleri.

Splenektomi ve Hiposplenizm

  • Splenektomi
  • Hiposplenizm

Dalak, koruyucu humoral antikorların üretilmesi, B ve T hücrelerinin ve plazma hücrelerinin üretimi ve olgunlaşması, istenmeyen partiküllü maddenin (örn. Bakteriler) uzaklaştırılması ve ayrıca kan hücreleri, özellikle beyaz hücreler ve trombositler için bir rezervuar görevi görmesinde rol oynar.

Splenektomi

Splenektomi üç farklı şekilde oluşabilir:

  • Planlanan, sonraki komplikasyonları önlemek için profilaktik önlemlerin alınabileceği yerler.
  • Travmatik, kaza nedeniyle veya ameliyat sırasında.
  • Dalak fonksiyonunun fizyolojik kaybına (hiposplenizm) atıfta bulunan otosplenektomi - örneğin, orak hücre anemisi (dalağın kronik hasarı atrofi ile sonuçlanır), çölyak hastalığı, dermatit herpetiformis, esansiyel trombositemi ve ülseratif kolit ile ilişkilidir.

Splenektomi endikasyonları

  • Travma: Yaralanmaların% 25'i iyatrojeniktir.
  • Spontan rüptürü: Bu genellikle masif splenomegali hastalarında görülür (örneğin, enfeksiyöz mononükleoz) ve sıklıkla küçük travma ile çökeltilir.
  • Hipersplenizm: Kalıtsal sferositoz veya eliptositoz, idiyopatik trombositopenik purpura.
  • Neoplazi: Lenfoma veya lösemik infiltrasyon.
  • Diğer iç organlarla: total gastrektomi, distal pankreatektomi.
  • Diğer endikasyonlar: splenik kistler, kist hidatik, splenik apseler.

Splenektomi komplikasyonları

  • Trombositoz: trombosit sayısı genellikle 7-10 gün sonra pik yapar. Tromboembolik hastalık riskinde artış olduğuna dair bir kanıt yoktur, ancak çok yüksek trombosit sayısı için profilaktik aspirin düşünülebilir.
  • Ezici sonrası splenektomi enfeksiyonu:
    • Kapsüllenmiş bakteri gibi Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve Neisseria meningitidis.
    • Splenektomi sonrası profilaksisi olmayan hastaların% 4'ünde görülür.
    • En büyük ölüm riski ilk iki yıldadır ve% 50 olarak tahmin edilmektedir.
    • Yönetim: aşağıda 'Yönetim' altında belirtildiği gibi bağışıklık kazandırma ve antibiyotik profilaksisi.

Hiposplenizm

Nedenler

  • Operatif splenektomi: Şiddetli splenik travma, splenik kistler veya abdominal tümör için rezektif bir prosedürün parçası olarak.
  • Fonksiyonel hiposplenizm: orak hücreli anemi (HbSS) hastalığı ve hemoglobin orak-C (HbSC) hastalığı, talasemi majör, esansiyel trombositemi ve lenfoproliferatif hastalıklar (Hodgkin lenfoması ve Hodgkin olmayan lenfoma, kronik lenfositik lösemi, CLH, kronik lenfosit, CLH) bağırsak hastalığı. Genellikle, periferik kan filmindeki Howell-Jolly cisimleri hiposplenizmi teşhis etmek için önemli bir ipucu verir.
  • Kemik iliği nakli: splenik ışınlama veya kronik greft versus host hastalığı.
  • Konjenital aspeni: Kardiyak anormallikler ve biliyer atrezi ile ilişkili.

Araştırmalar

  • Kan filmi: hiposplenizmin özellikleri arasında Howell-Jolly cisimleri, Pappenheimer cisimleri, hedef hücreler ve düzensiz sözleşmeli kırmızı kan hücreleri bulunur.
  • Görüntüleme teknikleri: ultrason, BT tarama ve MRI tarama.
  • Klinik bağlamda bağlı olacak diğer araştırmalar.

Hiposplenizm komplikasyonları

  • Fulminant, potansiyel olarak yaşamı tehdit edici enfeksiyon, uzun vadeli bir hiposplenizm riskidir; Yine de, böyle bir enfeksiyon büyük ölçüde önlenebilir.
  • En sık görülen enfeksiyon pnömokokal enfeksiyondur (% 60'a kadar mortalite), ardından H. influenzae tip b (Hib - daha az yaygın ancak çocuklarda anlamlı), ve N. meningitidis.
  • Diğer enfeksiyonlar arasında Escherichia coli, sıtma, babesiosis ve Capnocytophaga canimorsus (köpek ısırıkları ile ilişkili).
  • Asplenik hastalara şiddetli falciparum sıtma riskinin artması konusunda şiddetle bilgi vermeli, tüm antimalarial önlemleri / profilaksiyi almalı ve ideal olarak sıtma-endemik bölgelerde tatil yapmaktan kaçınmalıdır.

yönetim

Özet olarak, yönetim iki kat olarak kabul edilebilir:

  1. Bağışıklık Kazandırma
  2. Antibiyotik profilaksisi

Bağışıklık Kazandırma

Ulusal kurallar aşağıdakileri önermektedir:1, 2

  • Kızamık, kabakulak ve kızamıkçık (MMR) gibi canlı aşılar da dahil olmak üzere tüm rutin aşılar, çocuklarda veya yetişkinlerde olmayan veya işlevsiz dalak olan güvenli bir şekilde verilebilir.
  • Asplenia veya hiposplenizm, seyahatten önceki canlı aşılar için kontra endikasyon değildir (örn. Sarı humma ve canlı oral tifo aşısı).
  • Hasta immünosupresan almışsa canlı aşıları geciktirin: sistemik steroidleri durdurduktan sonra üç ay süreyle aşılamayı geciktirin (örn., Bir haftadan fazla bir gün, günde 40 mg prednizolon yetişkin, birden fazla günde 2 mg / kg / gün günlük dozu takip eden çocuklar) haftada bir aydan fazla veya 1 mg / kg / gün), kemoterapi / radyoterapi ve / veya diğer immün baskılayıcılarla (örn. metotreksat, siklosporin, vb.) tedaviden altı ay sonra ve kemik iliği nakli için tüm immünosupresanları durdurduktan 12 ay sonra (greft-vs-konakçı hastalığı kanıtı varsa daha uzun). Daha fazla detay Yeşil Kitaptadır (Bölüm 6).3
  • Tüm aşılar, mümkünse splenektomiden en az iki hafta önce verilmelidir. Splenektomiyi takiben fonksiyonel antikor yanıtları gecikmeli (14 günlük) aşılama ile daha iyidir. Tüm diğer aşılanmamış risk altındaki hastalar ilk fırsatta aşılanmalıdır.
  • Her beş yılda bir asplenik hastaların yeniden immünizasyonu önerilmektedir. Bununla birlikte, antikor seviyeleri özellikle orak hücre anemisi ve lenfoproliferatif hastalıkları olan hastalarda daha hızlı düşebilir. Bu hastalarda yeniden bağışıklık kazandırma, antikor seviyeleri temelinde yapılabilir.
  • 2 yaşın altındaki çocuklar polisakkarit antijenlerine karşı bir antikor tepkisi koyma yeteneğinin azalması nedeniyle, özellikle aşı yetersizliği riski altındadır. Yeni konjugat 7 valentli aşı (PC7 olarak adlandırılır, hastalığa neden olan yedi pnömokok suşuna karşı koruma sağlar), 2 yaşın altındakilerde daha iyi yanıt verir, bu nedenle bu yaş grubunda ve özellikle yüksek olan diğer bireylerde kullanılmalıdır. risk.4
  • Hib aşılaması - Bağışık olmayan tüm hastalara verin, ancak şu anda yeniden bağışıklık kazandırma önerilmemektedir.

Aşıların özeti3
Grip aşısı - 6 aylık olduktan sonra yıllık grip aşısı önerilir.

6 ayın altında teşhis

  • Rutin aşılamalar ve MenB aşısı (2, 3 ve 4 ay); ardından yönergelere göre 12 aylıkken güçlendiriciler (Hib / MenC, PCV13 ve MMR). Ancak, bu hasta grubu için, MenB, PCV13 ve MenACWY için ekstra güçlendiriciler yaklaşık 14 ayda (12 aylık güçlendiricilerden iki ay sonra) verilmelidir.
  • Rutin aşılamalar çoktan başlamışsa, aralarında en az bir ay olmak üzere üç MenB dozu verin.
  • MenC, rutin aşılarla birlikte verilmiş olmalı ve bebeklere bir ay sonra ekstra bir MenACWY dozu verilmelidir.
  • MenC verilmemişse, aralarında en az bir ay olmak üzere iki doz MenACWY verin.
  • 24 aylıktan sonra ekstra bir Hib / MenC dozu ve pnömokok polisakkarit aşısı (PPV23) verilmelidir.

6-11 ay arası tanı

  • En az iki ay arayla iki doz MenB (ikincisi 12 aylık takviye süresinin bir bölümünü oluşturabilir).
  • MenC rutin program dahilinde verilmezse, en az bir ay arayla iki doz MenACWY verin. Zaten verilmişse, bir ay sonra bir doz daha verin.
  • 12 aylıkken rutin aşılamalara göre arttırıcılar (yukarıya bakın). Yine, 14 ayda MenACWY ve PCV13 ile izleyin.
  • 24 aylıktan sonra, fazladan Hib / MenC ve PPV23 dozu verilmelidir. Bir MenB güçlendirici de verilmelidir.

12-23 ayda tanı

  • Olmamışsa, rutin yaş 2 ay arttırıcılar.
  • 14 ayda MenACWY aşısı ve PCV13 verin (yukarıdaki ilk bölümde olduğu gibi).
  • İki doz MenB aşısı aralarında en az iki ay verilmelidir.
  • 24 ay sonra, PPV23 ile ekstra bir Hib / MenC dozu verin.
  • Ekstra bir MenB aşısı dozu önerilir (başlangıçtaki en az 12-23 ay sonra).

24 ay boyunca tanı

  • Doğumdan ve destekçilerden rutin aşıları kontrol edin.
  • Ekstra Hib / MenC dozu ve ilk doz MenB ve PPV23.
  • Hib / MenC güçlendiricisini takip eden iki ay MenACWY konjugat aşısını ve ikinci doz MenB'yi uygular.

Doğrulanmış analizler mevcutsa, pnömokok aşılamasına yanıtın ve tekrarlanan dozlar için zamanlamanın kontrol edilmesi önerilir.1

Yaşam boyu profilaktik antibiyotik

Bunlar pnömokokal enfeksiyon riski yüksek olan hastalarda önerilmektedir ve tercih edilen antibiyotikler oral fenoksimetilpenisilin veya makrolidlerdir.1 Önlemlere rağmen enfeksiyon gelişen hastalara sistemik antibiyotik verilmeli ve acil olarak hastaneye yatırılmalıdır.

  • Hiposplenizmde yüksek risk için risk faktörleri şunları içerir:
    • Yaş <16 veya> 50.
    • Pnömokok aşılamasına zayıf cevap.
    • Önceki invaziv pnömokokal hastalık.
    • Splenektomiye yol açan altta yatan hematolojik malignite (immünosüprese durumunda artan risk).
  • Splenektomi sonrası ilk iki yılda risk en fazladır ancak yaşam boyu devam eder (kesinlikle 16 yaşında durmaz).
  • Fenoksimetilpenisilin (yetişkin 250-500 mg bd - uyumluluk belirli bir sorun ise 500 mg od daha gerçekçi olabilir), amoksisilin (günlük yetişkin 250-500 mg yetişkin), eritromisin (günde yetişkin 250-500 mg) kullanın. Çocuklar için dozu azaltın. Yerel halk sağlığı bölümünün tavsiyesi üzerine, farklı lokal antibiyotik duyarlılıkları nedeniyle antibiyotiklerin değiştirilmesi gerekebilir.
  • Pyrexia, malaise, titreme, vb. Gibi enfektif semptomlar ortaya çıkarsa ve derhal tıbbi yardım almalılarsa, hastanın tam bir terapötik antibiyotik dozu almasını önermeyi düşünün.
  • Hastaların evde veya tatilde rezerv antibiyotik tedariki yapmalarına izin vermek de uygun görünebilir.
  • İngiltere'de penisilinlere karşı pnömokok direnci düşüktür. Lokal direnç paternleri bilgisi antibiyotik seçiminde yol gösterici olmalıdır.1
  • Yüksek riskli sayılmazsa, ömür boyu antibiyotik profilaksisi almanın artıları ve eksileri her bir hastayla tartışılmalıdır.

Bu rehberlerin İngiltere'de uygulanması için iyileştirme gerekiyor.5, 6 Splenektomi sonrası 974 örneğin sadece% 54'ü pnömokok ve Hib aşısı almış ve antibiyotik profilaksisi almıştır.5 Bu nedenle, hiposplenik hastaların hastalık kayıtlarının oluşturulması ve düzenli denetim için bir dava yapılabilir.1 Hematolojide İngiliz Standartlar Komitesi aşağıdakileri önermektedir:1

  • Hastalara yazılı bilgi verilmelidir ve sağlık çalışanlarını ezici enfeksiyon riskine karşı uyarmak için bir kart taşımalısınız. Hastalar alarm bileziği veya kolye takmalıdır.
  • Hastalar, özellikle sıtma ve olağandışı enfeksiyonlarla ilgili - örneğin hayvan ısırıklarından kaynaklananlar - denizaşırı seyahat potansiyel risklerinin farkında olmalıdır.
  • Hasta kayıtları, altta yatan enfeksiyon riskini belirtmek için açıkça etiketlenmelidir. Aşılama ve yeniden aşılama durumu açıkça ve uygun şekilde belgelendirilmelidir.

Bu bilgiyi yararlı buldunuz mu? Evet yok hayır

Teşekkürler, tercihlerinizi doğrulamak için bir anket e-postası gönderdik.

Daha fazla okuma ve referanslar

  1. Eksik veya disfonksiyonel dalak olmayan hastalarda enfeksiyonların önlenmesi ve tedavisi için kılavuzların gözden geçirilmesi; Hematolojide İngiliz Standartlar Komitesi (2011)

  2. 2013 IDSA Klinik Uygulama Rehberi İmmün sistemi baskılanmış konağın aşılaması için rehber; Klinik Enfeksiyon Hastalıkları (Ara 2013)

  3. Bulaşıcı hastalıklara karşı aşılama - Yeşil Kitap (son baskı); Halk Sağlığı İngiltere

  4. Finn A, Booy R, Moxon R, vd.; Yeni pnömokok aşısı yüksek riskli çocuklarda kullanılmalı mıdır? Arch Dis Çocuk. 2002 Jul 87 (1): 18-21.

  5. Kyaw MH, Holmes EM, Chalmers J, vd.; İskoçya'da splenektomili hastalarda aşı kapsamı ve antibiyotik profilaksisi ile ilgili bir araştırma. J Clin Pathol. 2002 Jun55 (6): 472-4.

  6. Waghorn DJ; Asplenik hastalarda ezici enfeksiyon: mevcut en iyi pratik önleyici tedbirler izlenmemektedir. J Clin Pathol. 2001 Mar54 (3): 214-8.

Tenisci dirseği

HIV Videx için Didanosine