keratoplasti
Genel Cerrahi

keratoplasti

Bu yazı Tıp uzmanları

Profesyonel Referans makaleleri, sağlık çalışanlarının kullanması için tasarlanmıştır. İngiltere'deki doktorlar tarafından yazılmakta ve araştırma kanıtlarına, İngiltere ve Avrupa Kılavuzlarına dayanmaktadır. Bizden birini bulabilirsiniz sağlık makaleleri daha kullanışlı.

keratoplasti

  • Arka fon
  • Korneanın yapısı
  • Endikasyonları
  • Prosedürleri
  • Komplikasyonlar
  • keratoprotezler

Eş anlamlılar: kornea nakli, kornea grefti

Arka fon

Keratoplasti, anormal kornea dokusunun, sağlıklı bir donör kornea ile değiştirildiği prosedürdür. 100 yıldan uzun bir süredir uygulanmaktadır ve nakil prosedürlerinin en yaygın ve en başarılısı olmuştur. Yüzyılın başından beri kornea endotel hastalığının tedavisinde önemli ilerlemeler kaydedilmiştir.1Olabilir:

  • Tam kalınlık: tüm korneanın yerine bir penetran keratoplasti.
  • Kısmi kalınlık: Korneanın sadece bir bölümünün değiştirilmesi lamel keratoplasti.

Korneanın yapısı

Kornea, (dışarıdan içeriye) oluşan çok katmanlı bir yapıdır:

  • Ön korneal epitel: gözyaşları ile nemli tutulan hızlı bir şekilde yenilenen hücrelerin yaklaşık altı katman katmanından (keratinize olmayan tabakalı skuamöz epitel) oluşan ince, çok hücreli bir epitel doku katmanı. Hava / gözyaşı filtresi arayüzü, gözün toplam kırılma gücünün en önemli bileşenidir, bu yüzden bu yüzeyin bozulması keskinliği azaltabilir. Korneal epitel konjonktival epitel ile süreklidir. Alt katmandan sürekli olarak yenilenir.
  • Bowman tabakası (ayrıca anterior sınırlayıcı membran olarak da bilinir): Bu koruyucu aselüler kollajen katmandır.
  • Kornea stroması (veya somut propria): kornea kalınlığının% 90'ını oluşturan daha kalın, şeffaf bir kollajen ve keratosit tabakası.
  • Descemet's membran (arka sınırlayıcı membran)Kornea endoteline bazal membran görevi gören ve esas olarak kollajenden oluşan ince bir aselüler tabaka. Denilen daha ince bir koruyucu membran olabilir Dua katmanı yüzeyinde. Bu membran 2013 yılında tanımlanmıştır, ancak varlığı bir tartışma konusudur.2
  • Kornea endoteli: sıvıları düzenleyen ve taşınımı düzenleyen basit bir skuamöz tek tabaka hücre. Bu hücreler yenilenmez, bunun yerine ölü hücreleri telafi etmek için gerilirler.

Bir ABCDE anımsatıcısı:

biriç kornea epiteli, BOwen'ın zarı, Csüslü stroma, Descemet zarı, Endothelium.

Endikasyonları

Penetran keratoplasti endikasyonları (tüm korneanın değiştirilmesi) şunları içerir:3

  • Optik endikasyonlar - opak veya bozulmuş konak dokuyu temiz dokuyla değiştirerek keskinliği arttırma. En yaygın endikasyonlar:
    • Psödofakik büllöz keratopati.
    • Keratokonus.
    • Kornea dejenerasyonu.
    • Keratoglobuslu.
    • Kornea distrofisi (örneğin, Fuchs'un endotel distrofisi): bunlar yaşlı hasta grubunun kütlesini oluşturur).
    • Keratit veya travma nedeniyle yara izi.
  • Tektonik endikasyonlar - Korneal stromal inceltme, korneal perforasyon veya descemetocel (stroma içine uzanan ve Descemet zarını açığa vuran ülserler) durumlarda kornea bütünlüğünü korumak.1
  • Tedavi endikasyonları - Bu, diğer tedavilere cevap vermeyen iltihaplı kornea dokusunu çıkarmak için nadirdir.
  • Kozmetik endikasyonlar - korneanın yara izi nedeniyle beyazımsı veya opak bir tonu olduğu.

Lameller keratoplasti için endikedir:

  • Stroma kalınlığının sadece üçte birine kadar opaklaşma.
  • Korneal incelme, tekrarlayan pterjiyum veya limbal dermoidler gibi kornea marjinin hastalıkları.

Derin lameller keratoplasti, kronik enflamatuar hastalıklarda (greft reddi için yüksek bir risk taşıyan, örneğin endotelleri koruyarak) ön korneanın hastalığı (% 95'e kadar tutulum) ile endikedir: (aşağıda 'Komplikasyonlar' bölümüne bakınız).

Prosedürleri

Keratoplasti genellikle günlük bir vaka olarak yapılır. Lokal veya genel anestezi altında yapılabilir ve bir gece kalmasını içerebilir. İşlemin tamamlanması bir veya iki saat alır ve ilk ameliyat sonrası incelemeye kadar gözün üstüne bir ped yerleştirilir. Hastaların postoperatif olarak belirgin bir ağrı hissetmesi alışılmadık bir durumdur (şişme ve hafif rahatsızlık beklenebilir).

Donör dokusu

Donör dokusu, donör ölümünden sonraki 24 saat içinde toplanır. Tüm nakillerde olduğu gibi, pozitif sonucu en üst düzeye çıkarmak için uygulanan bazı kısıtlamalar vardır; örneğin, diğer nakil prosedürleriyle ortak olarak, bilinmeyen bir nedenden dolayı ölümün olduğu yerlerde doku kabul edilmez. Keratoplasti'de donörler çok genç olamaz (kornea sarkıktır ve zayıf kırılma sonuçları verebilir), 70 yaşın üzerinde (düşük endotel hücre sayısı vardır) veya intrinsik göz hastalığı veya önceden göz içi ameliyatı ile.

Penetran keratoplasti
Bu, greft boyutunun belirlenmesi (ameliyat öncesi) ve donör materyalin hazırlanması ile başlar. O zaman adımlar:

  • Bir trephin kullanarak hastalıklı konak dokunun eksizyonu (dünyanın geri kalanının korunması gerekir).
  • Donör dokunun kesilmiş veya sürekli emilmeyen sütürlerle fiksasyonu (yeterli doku iyileşme süresi sağlamak için).
  • Son işlem: göz viskoelastik sıvı ile doldurulur.

Tipik olarak hastaya antibiyotik göz damlası ve bir yama verilir ve ertesi gün taburcu edilir.

Lameller keratoplasti
Bu benzer bir tekniktir ancak korneanın kalınlığının sadece bir kısmı aşılanır. Bu yöntem, teknik olarak zor olsa da, gelişmiş tektonik (yapısal) bütünlük sunar. Optik performans açısından sonuç, tam kalınlıklı değiştirme işleminden daha az iyi olabilir.4

Derin ön lameller keratoplasti
Bu, daha komplike bir kornea tabakası diseksiyonu, trephinasyon ve greft yerleştirme dizisi ile anterior kornea tabakalarının daha büyük bir kısmının (endotel ve Descemet zarını geride bırakarak) uzaklaştırılmasını içerir. Bu teknik, anterior korneal opaklaşma, skar ve keratokonus gibi ektatik hastalıklarda kullanılır. Prosedür penetran keratoplasti- den daha uzundur ancak reddedilme riskinin azalması ile ilişkilidir.1

Derin lamel endotel keratoplasti (DLEK)
DLEK sadece endotelin değiştirildiği bir varyasyondur.

Descemet sıyırma endotel keratoplasti (DSEK)
DSEK yaygın kabul gördü. Donör dokusunun mikrodisseksiyonu ile konakçı korneandan disfonksiyonel epitelden sıyrılmak için basitleştirilmiş bir tekniği birleştirir. Endotel keratoplasti, hastanın endotelini, posterior stroma / Descemet membranı / endotelinin transplante edilmiş bir diskiyle değiştirir. Bu, genellikle penetran keratoplasti ile karşılaştırıldığında oküler yüzey komplikasyonlarını azaltır.

Descemet membranı endotel keratoplasti (DMEK)
DMEK, hastanın endotelinin, Descemet'in membran / endotelinin (DMEK) transplante edilmiş bir diskiyle değiştirildiği DSEK'de başka bir varyasyondur. Bu teknik olarak daha zorlu bir işlemdir ancak çıplak endotel ve Descemet zarını stroma olmadan nakledilerek immün aracılı reddi azaltır. Anti-ret önlemi olarak uzun vadeli topikal steroidlere olan ihtiyacı azaltır ve bu nedenle ikincil glokom insidansını azaltır.4, 5

Not: DESK / DMEK, kornea endotelindeki bozuklukların tedavisinde devrim yarattı. Cerrahi sadece bir veya iki sütür ile yapılabilir (penetran keratoplasti aksine). Penetran (tam kalınlıkta) keratoplasti durumunda bir yıl yerine hastalar, haftalarca, haftalarca fonksiyonel görmeyi geri kazanabilirler.

Ameliyat sonrası tıbbi bakım

Hastalara aşamalı olarak konik olan ancak bir yıl veya daha uzun süre boyunca düşük dozlarda devam ettirilebilen koruyucu içermeyen topikal steroid / antibiyotik damlaları verilir. Ayrıca bir midriatik dersi verilebilir. Önceden var olan herpes simpleks keratit varsa, oral asiklovir seyri de olabilir. Birlikte varolan glokomu olanlara oral asetazolamid verilebilir.1

Takip sık, genellikle 1, 7 ve 28. günlerde ve daha sonra da ayda 2 ila 3 arasında sık görülür. Sütürlerin kesilmesi durumunda sütürlerin çıkarılması ilerleyicidir ve genellikle işlemden yaklaşık 12 ay sonra tamamlanır. Bazı hastalar için daha sonra kontakt lenslerin kullanılması gerekebilir.

Ameliyat sonrası tıbbi olmayan bakım

Eve döndükten sonra normal banyo ve duş devam edebilir ancak bir ay boyunca göze su gelmemesine özen gösterin. Göz yapışkanlaşırsa, soğuk, kaynamış su ile hafifçe yıkanması önerilir. Bu süre için göz kapağı makyajından da kaçınılmalıdır. Güneş gözlükleri rahatsızlığı azaltabilir, ancak kontakt lenslerden en az sekiz hafta kaçınılmalıdır. Postoperatif erken haftalarda hastanın gözü ovmaması çok önemlidir. İstenmeyen sürtünmeleri önlemek için hastaya uyudukları zaman birkaç hafta boyunca takması için bir göz kalkanı verilecektir.

Yüzme en az bir ay boyunca engellenmelidir. Cerrahi ekip tarafından onaylanıncaya kadar temaslı sporlardan kaçınılmalıdır. Hafif iş 2-3 hafta içinde devam edebilir ve el işçiliği 3-4 ay içinde devam edebilir. Sürüş, görme keskinliğinin değişmesinden etkilenebilir ve hasta tekrar başlamadan önce ekibin tavsiyelerine uymalıdır. Yararlı görüşü kurtarmak aylar hatta daha uzun sürebilir.

Komplikasyonlar1, 3

Aşağıda listelenen herhangi bir komplikasyondan şüpheleniliyorsa, aynı gün başvuru zorunludur.

  • Kalıcı epitel defektleri (süresi>> 2 hafta): semptom ve bulgular kornea aşınmasına benzer.
  • Çıkıntılı sütürlerle tahriş: İlişkili yabancı cisim hissine sahip kırmızı gözle ortaya çıkar. Gözü incelerken göz kapaklarını açmayın.
  • Yara kaçağı: Sığ bir anterior odayı arayın ve bir Seidel testi yapın. Göz makalesinin ayrı bir İncelenmesi'ne bakınız.
  • İris prolapsusu (operatif yara boyunca): operatif yara içinde ilişkili bir pupil deformitesi olan pigmentli bir kitle.
  • Üveit: Kırmızı göz, fotofobi, ağrı, görme bozukluğu ± baş ağrıları.
  • Yüksek göz içi basınçları: Ayrı Açı Kapama Glokom makalesine bakın.
  • Keratit veya endoftalmi: Nadirdir, ancak ikincisi görme tehdidi altındadır ve bu nedenle acil bir durumdur.

Geç:

  • Astigmatizma (± kontakt lenslere veya kırma ameliyatına ihtiyaç).
  • Orijinal hastalık sürecinin tekrarı - bu viral keratitte sık görülür.
  • Geç yara ayrılması ve sütürle ilgili problemler.
  • Glokom.
  • Sistoid maküler ödem.

Endotel keratoplasti ek komplikasyonları:

  • Yeniden konumlandırmayı gerektiren donör dokuların yer değiştirmesi ('yeniden akıntı'). Bu, DMEK'de DSEK'ten daha yaygındır. Donör dokusundaki kıvrımlar, tamir gerektiren görme kalitesini de düşürebilir.
  • Endotel hücre yoğunluğunun zaman içindeki kademeli olarak azalması, netlik kaybına neden olabilir ve prosedürün tekrarlanmasını gerektirebilir.

Erken greft reddi

  • Bu genellikle ilk ameliyat günü tarafından gerçekleşir.
  • Aksi halde 'sessiz' bir gözde bulutlu bir kornea vardır (kırmızı, acı verici değil).
  • Bu genellikle kusurlu donör endoteli veya operatif travmadan kaynaklanır.

Geç greft reddi

  • Ameliyat sonrası ilk altı ayda yaklaşık% 50, bir yıl içinde ise büyük çoğunluk görülür.
  • Farklı türler (endotel ve epitel), farklı klinik görüntüler üretebilir.
  • Görme keskinliğinin azalmasıyla ilişkili kırmızı göz, kornea bulanıklığı ± üveit bulgularına bakın.
  • Bu genellikle immünolojik greft reddinden kaynaklanır.
  • Tedavi yoğun topikal steroidler ± periyodik steroidler ± sistemik immünsüpresyon ile yapılır.

prognoz1

Zayıf prognoz, hastalarda:

  • Vaskülarizasyon veya periferik incelme gibi ek kornea problemleri.
  • Herpes, aktif enflamasyon veya kontrolsüz glokom gibi ilişkili oküler hastalık.

Endotel nakli olan hastalar, 20/30 ile 20/40 aralığında en iyi düzeltilmiş görüşü elde etse de, bazıları 20 / 20'ye ulaşmaktadır. Greft / host arayüzündeki optik düzensizlik, 20/20 altındaki görmeyi sınırlayabilir.

keratoprotezler3

Bunlar yapay kornea implantları. Keratoplasti için uygun olmayan hastalarda kullanılırlar. Bu karmaşık cerrahi, protezi desteklemek için hastanın kendi diş kökünü ve alveolar kemiğini kullanır. 2-4 ay arayla iki aşamada yapılır ve hastalarla sınırlıdır:

  • Normal retina ve optik sinir ile bilateral körlük.
  • Ciddi, zayıflatıcı ancak inaktif ön segment hastalığı (örn. Kimyasal yanıklar).
  • Çoklu, daha önce başarısız olan kornea greftleri.
  • Motivasyonu iyi olan hastalar.

Hastaların yaklaşık% 80'i görsel iyileşme yaşar; Sık sık bulunmayanların önceden var olan optik sinire veya retina fonksiyon bozukluğuna sahip oldukları bulundu.

Bu bilgiyi yararlı buldunuz mu? Evet yok hayır

Teşekkürler, tercihlerinizi doğrulamak için bir anket e-postası gönderdik.

Daha fazla okuma ve referanslar

  1. Oxford Oftalmoloji El Kitabı

  2. Dua HS, Faraj LA, Said DG ve ark.; İnsan kornea anatomisi yeniden tanımlandı: yeni bir Descemet katmanı (Dua katmanı). Oftalmoloji. 2013 Eylül120 (9): 1778-85. doi: 10.1016 / j.ophtha.2013.01.018. Epub 2013 25 Mayıs.

  3. Klinik Oftalmoloji: Sistematik Bir Yaklaşım

  4. Fernandez MM, Afşatya NA; Endotel Keratoplasti: DLEK'ten DMEK'e. Orta Doğu Afr J Oftalmol. 2010 Jan17 (1): 5-8. doi: 10.4103 / 0974-9233.61210.

  5. Fiyat FW Jr, Fiyat MO; Endotel keratoplasti evrimi. Kornea. 2013 Nov32 Ek 1: S28-32. doi: 10.1097 / ICO.0b013e3182a0a307.

Kronik Lenfositik Lösemi

Septik Artrit