Sezaryen
Genel Cerrahi

Sezaryen

Bu yazı Tıp uzmanları

Profesyonel Referans makaleleri, sağlık çalışanlarının kullanması için tasarlanmıştır. İngiltere'deki doktorlar tarafından yazılmakta ve araştırma kanıtlarına, İngiltere ve Avrupa Kılavuzlarına dayanmaktadır. Bulabilirsiniz Emek (Doğum) daha yararlı bir makale, ya da bizim diğeri sağlık makaleleri.

Sezaryen

  • Endikasyonları
  • sınıflandırma
  • Yöntem
  • epidemioloji
  • Planlanan sezaryen
  • Sezaryen sonrası vajinal doğum
  • Sezaryen tekrarlayın
  • yönetim
  • Komplikasyonlar
  • prognoz

Sezaryen oranları, doğum eyleminde kardiyotokografik (BTG) izlemenin ve artan doğum ve çoğul gebelik kullanımlarının artmasıyla teşhis edildiği gibi, fetal distres için daha fazla sayıda bölüm olması nedeniyle giderek artmaktadır. Ancak, mevcut yüksek sezaryen oranlarına en büyük katkı, seçmeli tekrar sezaryen bölümünden (ERCS) geliyor. Aşağıdaki Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmeliyet Enstitüsü (NICE) en yeni rehberliğine (Kasım 2011) dayanmaktadır.1.

Endikasyonları

Olası endikasyonlar şunlardır:

  • Sefalopelvik orantısızlık (pelvimetri kullanımı önerilmez).
  • Yanlış beyan - örneğin, makat, enine yalan.
  • Çoklu hamilelik.
  • Gebelikte şiddetli hipertansif hastalık.
  • Fetal durumlar: sıkıntı, izo-immünizasyon, çok düşük doğum ağırlığı.
  • İşçilik indüksiyonu başarısız oldu.
  • Sezaryen bölümünü tekrarlayın: aşağıya bakınız.
  • Pelvik kist veya fibroid.
  • Anne enfeksiyonu (örneğin, herpes, HIV) fakat aşağıda 'Anne enfeksiyonlarının anne-çocukla bulaşması' bölümüne bakınız.

Sezaryen için maternal talep kendi başına bir gösterge değildir ve talebin nedenleri araştırılmalı, tartışılmalı ve kaydedilmelidir. Talep doğum hakkındaki endişelerden kaynaklanıyorsa, endişesini destekleyici bir şekilde ele almasına yardımcı olmak için perinatal zihinsel sağlık desteği sağlama konusunda uzman bir sağlık uzmanına sevk edilmelidir.

Bireysel bir klinisyen, tanımlanabilir bir nedenin olmadığı durumlarda sezaryen talebini reddetme hakkına sahiptir. Ancak, kadının kararına saygı gösterilmeli ve ikinci bir görüş için havale edilmeli.

sınıflandırma

Sezaryen bölümleri, göstergeye göre dikte edilen aciliyetlerine göre aşağıdaki kategorilere ayrılır2:

  1. Kadının veya fetüsün hayatı için acil tehlike:
    • 'Acil durum'.
    • Mümkün olduğunca çabuk yapıldı.
    • Teslim süresi genellikle 30 dakika içerisinde olacaktır. Bu, bebek sonuçlarını etkilemede kritik değildir, ancak analık hizmetleri içindeki acil durumlara cevap vermek için kabul edilmiş bir denetim standardı olmuştur.
    • Olası endikasyonlar:
      • Kordon prolapsusu.
      • İlk aşamada fetal sıkıntı.
      • Antepartum kanama.
  2. Hemen hayatı tehdit etmeyen anne veya fetal uzlaşma:
    • Teslim süresi genellikle 75 dakika içerisinde olacaktır.
    • Olası endikasyonlar:
      • İlerlemede başarısızlık.
      • Emekte enine yalan.
  3. Anne veya fetal uzlaşma olmaz, ancak erken doğum gerekir:
    • Zamanlama göstergeye bağlı.
  4. Kadına veya personele uyacak teslimat süreleri:
    • 39 haftadan önce rutin olarak değil.

Perimortem sezaryen3

  • Dört dakika sonra kalp çıkışı yoksa, çökme sonrası yapılmalıdır.
  • Öncelikle anne sağkalımının çıkarlarına göre yapılır; fetal refahın zaman kaybını onaylamak.
  • Yerinde yapılır - anne tiyatroya taşınmaz.
  • Anestezi gerekmez.
  • Bir neşter tek gerekli ekipmandır.

Yöntem

  • İdeal olarak spinal veya epidural blok altında yapılır. Bu daha az risk taşır ve bebek ile anne arasında anında temas sağlar.
  • Seçmeli ve seçmeli sezaryenlerde profilaktik antibiyotiklerin daha az yara enfeksiyonu ile sonuçlandığına dair kanıtlar vardır4. Cilt insizyonundan önce rutin olarak önerilmelidirler.
  • Klasik sezaryen (dikey kesik) şimdilerde nadiren kullanılır:
    • Düşük segmenti olan çok erken bir fetüs kötü oluşmuştur.
    • Yırtılmış zarları ve boşaltma sıvısını içeren enine bir yalancı fetüs.
    • Yapısal anormallik nedeniyle alt segment kullanımı imkansız hale geldi.
    • Daralma halkası mevcut.
    • Bazı fibroidler.
    • Anormal vasküler alt segmenti olan bazı anterior plasenta praevia olguları.
    • Perimortem sezaryen.
  • Düşük uterin segment insizyonu uterus rüptürü sonraki gebeliklerde çok daha az yaygın olduğu ve daha iyi iyileşme sağladığı, enfeksiyonu azalttığı ve postoperatif komplikasyon oranlarını düşürdüğü için hemen hemen her zaman kullanılmaktadır.
    • Enine seçim insizyonu Joel Cohen insizyonu (düz deri insizyonu, sempatiz pubisinin 3 cm yukarısında bir düz deri insizyonu olmalıdır; sonraki doku tabakaları künt bir şekilde açılır ve gerekirse bıçakla değil, bıçakla uzatılır) ameliyat süreleri ve postoperatif ateşli morbiditede azalma.
    • Cildi ve daha derin dokuları kesmek için ayrı cerrahi bıçakların kullanılması tavsiye edilmez çünkü yara enfeksiyonunu azaltmaz.
    • İyi oluşturulmuş bir alt uterin segment olduğunda, uterus insizyonunun keskin bir şekilde uzamasından ziyade künt kullanılmalıdır, çünkü kan kaybını, doğum sonrası kanamayı ve transfüzyon ihtiyacını azaltır.
    • Rahim kasılmasını teşvik etmek ve kan kaybını azaltmak için yavaş intravenöz enjeksiyonla oksitosin 5 IU kullanılmalıdır.
    • Plasenta kontrollü kord traksiyonu kullanılarak çıkarılmalıdır, çünkü bu endometrit riskini azaltır.
    • Uterus insizyonu iki kat halinde kapatılmalıdır.
    • Ne iç organ ne de parietal periton dikilmelidir.
  • Umbilikal arter pH'sı doğumdan sonra kaydedilmelidir.
  • Kurallara ve maternal risk faktörlerine göre uygun tromboprofilaksi kullanılmalıdır5.

epidemioloji

Sezaryen, İngiltere’deki benzer oranlarla İngiltere’deki tüm teslimatların% 25’ini6. Sezaryen bölümleri ile hem yerel yoksunluk hem de bireysel sosyal sınıf arasında önemli bir bölgesel çeşitlilik ve ilişki vardır.7.

Sezaryen kesit hızını etkileyen faktörler

İntrapartum bakım sırasında sezaryen olasılığını etkileyen faktörler şunlardır:

  • Doğum yeri: Evde ya da ebelik önderliğinde ünitede planlı teslimat sezaryen olasılığını azaltır.
  • Doğum sırasında sürekli destek, sezaryen olasılığını azaltır.
  • Komplike olmayan gebeliği olan kadınlarda 41 haftadan daha uzun süren doğum eylemi, çünkü perinatal mortalite riskini ve sezaryen olasılığını azaltır.
  • Spontan doğum eyleminde kadınların emeğinin ilerlemesini izlemek için kullanılan dört saatlik bir hareket hattına sahip bir partogram, karmaşık bir tekil gebelikle, sezaryen olasılığını azaltır.
  • Danışman doğum uzmanları sezaryen için karar vermede yer almalıdır, çünkü bu sezaryen oranını azaltır.
  • Elektronik fetal izleme, sezaryen oranının artmasıyla ilişkilidir8. Anormal fetal kalp hızı paterni nedeniyle sezaryen düşünüldüğünde, fetal asidoz şüphesi olan durumlarda, teknik olarak mümkünse ve kontradikasyon yoksa fetal kan örneklemesi önerilmelidir.
  • Aktif doğum eyleminin ve erken amniyotominin, sezaryenin ilerlememe ihtimalini etkilemediği ve rutin olarak sunulmaması gerektiği gösterilmiştir.

Doğumda yürürken, doğumun ikinci evresinde yatar pozisyonda olma, doğum sırasında suya daldırma, doğum sırasında epidural analjezi ya da ahududu yapraklarının kullanımı ile sezaryen olma olasılığı üzerinde etkisi yoktur.

Doğum sırasında kullanılan tamamlayıcı tedavilerin (akupunktur, aromaterapi, hipnoz, bitkisel ürünler, besin takviyeleri, homeopatik ilaçlar ve Çin ilaçları gibi) sezaryen olasılığına olan etkileri uygun şekilde değerlendirilmemiştir.

Planlanan sezaryen

Doğum öncesi sezaryen ile doğan bebeklerde solunum morbiditesi riski artar, ancak bu risk 39 hafta sonra belirgin şekilde azalır. Bu nedenle planlı sezaryen rutin olarak 39 haftadan önce yapılmamalıdır.

Makat sunum
Gebeliğin 36. haftasında komplike olmayan bir singleton makat gebeliği olan kadınlara dış sefalik versiyon önerilmelidir. İstisnalar, doğumdaki kadınları ve uterin skar veya anormallikleri olan kadınları, fetal uzlaşmayı, yırtılmış membranları, vajinal kanamayı veya tıbbi koşulları içerir. Dış sefalik versiyon kontraendike veya başarısız olmuşsa, perinatal mortalite ve yenidoğan morbiditesini azalttığı için sezaryen önerilmelidir.

Çoklu hamilelik
İlk ikiz sefalik ise, ikinci ikizde perinatal morbidite ve mortalite artar. Bununla birlikte, planlanan sezaryenin ikinci ikiz için sonucu iyileştirmedeki etkisi belirsizliğini korumaktadır ve bu nedenle sezaryen rutin olarak önerilmemelidir. İlk ikiz sefalik değilse, sezaryen tedavisinin sonucu iyileştirmedeki etkisi belirsizdir; Ancak mevcut uygulama planlı bir sezaryen sunmaktır. Komplike olmayan ikiz gebelik için planlı sezaryen 38 haftadan önce yapılmamalıdır çünkü bu bebeklerde solunum problemleri riskini arttırır.

Erken doğum
Yüksek yenidoğan hastalık ve ölüm oranı ile ilişkilidir. Ancak, planlanan sezaryen bölümünün bu sonuçları iyileştirmedeki etkisi belirsizdir ve bu nedenle sezaryen rutin olarak sunulmamalıdır.

Gebelik yaşı küçük bebekler için küçük
Yenidoğan morbidite ve mortalite riski, gebelik yaşı küçük bebekler için daha yüksektir. Ancak, planlanan sezaryen bölümünün bu sonuçları iyileştirmedeki etkisi belirsizdir ve bu nedenle sezaryen rutin olarak sunulmamalıdır.

Plasenta praevia

  • Plasenta praevia riski, önceki sezaryen sonrası artmıştır.
  • Eğer iç servikal os (major plasenta praevia) kısmen veya tamamen kaplanıyorsa, doğum sezaryen ile yapılmalıdır.
  • Plasenta morbid olarak yapışma riski (plasenta akreta), daha önce sezaryen geçirmiş olan kadınlarda yüksektir ve plasenta, önceki sezaryen skarının altındaysa şüphelenilmelidir: 32. gebelik haftasında düşük yatılı bir plasenta varsa Daha önce sezaryen kesiti olan kadına renk akışı veya 3 boyutlu power Doppler ultrason önerilmelidir.
    • Doppler taraması eşdeğer ise, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) plasenta akreta teşhisine yardımcı olabilir; ancak kesin tanı ancak ameliyatta yapılabilir.
  • Plasenta akretasından şüpheleniliyorsa, önerilen 'bakım paketi' izlenmelidir3. Ayrı Plasenta Praevia makalesine bakın.

Sefalopelvik orantısızlık
Pelvimetri, doğumdaki ilerlemenin başarısızlığını öngörmede faydalı değildir ve doğum şekli hakkında karar vermede kullanılmamalıdır. Ayakkabı büyüklüğü, maternal boy ve fetal büyüklük tahminleri (ultrason veya klinik muayene) sefalopelvik orantısızlığı tam olarak öngörmez ve kullanılmamalıdır.

Avantajlara karşı riskler

Planlanan sezaryen riski aşağıdakileri azaltabilir:

  • Doğum sırasında ve doğumdan üç gün sonra perineal ve karın ağrısı.
  • Vajinada yaralanma.
  • Erken doğum sonrası kanama.
  • Obstetrik şok.

Planlanan sezaryen riski aşağıdakileri artırabilir:

  • Yenidoğan yoğun bakım ünitesine bebek için giriş.
  • Annenin hastanede daha uzun süre kalması, histerektomi (doğum sonrası kanamayı atması gerekir) ve kalp durması.

Anne enfeksiyonlarından anne enfeksiyonlarına geçiş

HIV pozitif kadınlar9
Anneden çocuğa HIV bulaşması riski, eğer kadın ml başına 400 kopyadan daha az viral yüke sahip yüksek oranda aktif antiretroviral tedavi alıyorsa veya kadın herhangi bir antiretroviral tedavi alıyorsa, sezaryen ve vajinal doğum için aynıdır. ml başına 50 kopyadan daha az bir viral yük ile. Viral yük 36 haftada ölçülür. Bu durumlarda bulaşma riskini azaltmak için sezaryen önerilmemelidir.

Hepatit B
Hepatit B'nin anneden çocuğa geçmesi yaklaşık% 90'dır, ancak bebek doğumda genellikle immünoglobülinle birlikte aşı alırsa% 90 oranında azaltılabilir. Planlanan sezaryen bölümünün hepatit B virüsünün dikey geçişini azalttığına dair bir kanıt yoktur ve belirtilmemiştir.

Hepatit C
Halen hepatit C'nin dikey bulaşını azaltmanın bilinen bir yolu yoktur (yaklaşık% 40'a kadar olan bir kadın da HIV pozitif ise). Hepatit C'li kadınlara planlı sezaryen önerilmemelidir. Bununla birlikte, hepatit C ve HIV ile enfeksiyonu olan kadınlara 38. haftadaki sezaryen önerilir10.

Genital herpes simpleks virüsü (HSV) enfeksiyonu11

  • Doğum sırasında veya vade tarihinden itibaren altı hafta içinde meydana gelen primer genital HSV, yenidoğan HSV enfeksiyonu riskini azaltmak için, bunun% 41 olduğu tahmin edilen sezaryen doğumunun bir göstergesidir.
  • Doğum sırasındaki tekrarlayan genital HSV düşük yenidoğan HSV riski ile ilişkilidir (vajinal doğum için% 0-3). Sezaryen bölümü diğer nedenlerle düşünülebilir, ancak bu durumda rutin olarak teklif edilmemelidir.

Sezaryen sonrası vajinal doğum

  • İngiltere'de, sezaryen sonrası vajinal doğum oranları (VBAC), anne emniyeti konusundaki endişeler nedeniyle, 1988'de% 45,9'dan% 36'ya düşmüştür.12.
  • Daha sonraki kanıtlar, VBAC'ın göreceli güvenliğinden kaynaklanmaktadır ancak oranlar iyileşmemiştir.
  • Ulusal bir kadın kohortunda, bir önceki sezaryen geçirenlerin yarısından fazlası VBAC girişiminde bulundu ve neredeyse üçte ikisi başarılı bir şekilde vajinal doğum yaptı13.
  • Nitel araştırmaların sistematik bir incelemesi, sezaryenlerinden önce vajinal doğum için çok istekli kadınların VBAC girişiminde bulunma ihtimalinin daha yüksek olduğunu düşünürken, üzücü bir doğum deneyimi olan kadınların tekrar sezaryen talep etme ihtimalinin daha yüksek olduğunu ortaya koymaktadır.12. Açık fikirli kadınlar, yazılı bilgilerden ve kişiselleştirilmiş uzman tavsiyesinden daha güçlü bir şekilde etkilenirler. Bu, bir kadının fikirlerini, kaygılarını ve beklentilerini ele almanın ve bilgi vermenin önemini teyit eder ve VBAC veya ERCS için ilk üç aylık tercihler kadınların% 70'inden fazlasında sürdüğü için, mümkün olan en erken zamanda yapılmalıdır. ilk sezaryen.

Sezaryen tekrarlayın1

Dört sezaryen geçirmiş ve dahil olan kadınlara ateş, mesane yaralanmaları ve cerrahi yaralanma risklerinin planlanan doğum şekli ile değişmediği bildirilmelidir. Planlanan vajinal doğum için daha yüksek olmasına rağmen uterus rüptürü riski nadirdir. Bu nedenle, önceki bir sezaryen sonrası doğum şekli hakkındaki karar dikkate alınmalıdır:

  • Anne tercihleri ​​ve öncelikleri.
  • Uterus rüptürü riski: Nadir görülen bir komplikasyon. Bir sistematik derleme, EPRC ile emek deneyi ile kıyaslandığında, 1.000 başına ilave 2,7 semptomatik rüptür riski buldu.14. 2009-2012 İngiltere ve İrlanda'da Anne Ölümlerine İlişkin Gizli Soruşturma'da dört kadın uterus rüptürü nedeniyle öldü; hiçbiri daha önce sezaryene sahip değildi.
  • Perinatal mortalite ve morbidite riski: intrapartum bebek ölümü riski, planlı bir vajinal doğum yapmış kadınlar için (10.000'de yaklaşık 10), ancak planlı tekrarlanan sezaryen için (10.000'de yaklaşık 1) daha yüksektir. Planlanan vajinal doğumun veya planlanan tekrar sezaryen bölümünün serebral palsi üzerine etkisi belirsizdir.

Daha önce sezaryen kesiti olan kadınlara, sezaryen ve yerinde kan nakli hizmetlerine derhal erişilebilecek bir birimde, emek ve bakım sırasında elektronik fetal izleme sunulmalıdır.

Daha önce sezaryen kesiti olan kadınlara doğum indüksiyonu önerilebilir, ancak hem kadınlar hem de sağlık çalışanları bu durumlarda uterus rüptürü ihtimalinin arttığının farkında olmalıdır:

  • Doğum prostaglandin olmayan maddelerle çalıştırıldığında 10.000'de 80.
  • Prostaglandinler kullanılarak doğum indüklendiğinde 10.000'de 240.

Beş veya daha fazla sezaryen kesiti olan kadınlar, büyük ölçüde plasenta praevia ve akretaya bağlı olarak daha fazla anne morbiditesine sahiptir. Ayrıca büyük olasılıkla antepartum kanama nedeniyle erken doğum oranlarına sahiptirler.15.

yönetim

  • Doğum sırasındaki düşük kalıntı diyet (tost, kraker, az yağlı peynir) mide hacminin artmasına neden olur, ancak anestezi gerekirse aspirasyon riski üzerindeki etkisi belirsizdir.
  • Doğum sırasındaki izotonik içecekler, mide hacminde eşlik eden bir artış olmadan ketozu önler.
  • Zamanlama, sezaryenin nedenine bağlı olacaktır (bkz. Yukarıda 'Sınıflandırma').
  • İntraoperatif kan hücresi kurtarma:
    • Bir operasyon sırasında kan akıtılır, hastaya transfüzyon için otolog kırmızı kan hücreleri üretmek üzere toplanır, süzülür ve yıkanır.
    • İntraoperatif kan hücresi kurtarma kan değişimi için etkili bir tekniktir ancak obstetrik uygulamada kullanıldığında teorik güvenlik kaygıları vardır.
    • Bu işlem sadece düzenli intraoperatif kan hücresi kurtarma deneyimi geliştiren multidisipliner ekipler tarafından yapılmalıdır.
  • Acil sezaryene ihtiyaç duyan kadınların hastaneden taburcu edilmeden önce kendilerine açıklanan nedenlere sahip olmaları gerekir. Gelecekteki gebeliklerde doğum için kendi seçenekleriyle ilgili basılı bilgiler de verilmelidir.

Komplikasyonlar

  • Akciğer aspirasyonu.
  • Pulmoner emboli.
  • Doğum sonrası kanama.
  • Enfeksiyon: aşırı kilo ve obezite sezaryen sonrası enfeksiyon için önemli risk faktörleridir.16.
  • Hastanede daha uzun süre kalmak, annenin ve ailenin geri kalanı için bağlanma ve ayarlama zorluğuna yol açabilir.

prognoz

Sezaryen ile vajinal doğum arasındaki maternal ve fetal risk dengesi zordur; Acil bir senaryoda, sezaryen bölümünün sonuçlarını operasyon belirtisinden ayırt etmek neredeyse imkansızdır. 2009-2012 yıllarında Birleşik Krallık'ta ve İrlanda'da Anne Ölümlerine İlişkin Gizli Soruşturma'da, anne isteğinde yapılan sezaryen sonrası ölüm gerçekleşmedi. Ölen kadınların, ya doğumlarını ya da bebeklerinin hayatlarını kurtarmaya çalışmak için sezaryen gerektiren ciddi doğum öncesi ya da karın içi komplikasyonları ya da hastalıkları vardı.3.

Bu bilgiyi yararlı buldunuz mu? Evet yok hayır

Teşekkürler, tercihlerinizi doğrulamak için bir anket e-postası gönderdik.

Daha fazla okuma ve referanslar

  • Sezaryen için kalite standardı; GÜZEL, Haz 2013

  • Plasenta Praevia ve Plasenta Accreta: Tanı ve Yönetim; Kadın Doğum ve Jinekologlar Kraliyet Koleji (Eylül 2018)

  • Sağlıklı kadınlar ve bebekler için intrapartum bakım; GÜZEL Rehber (Aralık 2014, Şub 2017 güncellendi)

  1. sezaryen; NICE Klinik Rehberi (Kasım 2011)

  2. Sezaryene genel bakış; GÜZEL YOL, Kasım 2015

  3. Hayat Kurtarmak, Annelerin Bakımını İyileştirmek - Gelecekteki doğum bakımını İngiltere ve İrlanda'dan Gizli Ölümlerle Anne Ölümlerine ve Morbiditesine Yönelik Bildiren Dersler 2009-2012; MBRRACE-UK, Aralık 2014

  4. Smaill FM, Grivell RM; Sezaryen sonrası enfeksiyonun önlenmesinde antibiyotik profilaksisi ve profilaksisi yoktur. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Eki 2810: CD007482. doi: 10.1002 / 14651858. CD007482.pub3.

  5. Gebelikte ve Puerperiumda Venöz Tromboembolizm Riskini Azaltma; Kadın Doğum ve Jinekologlar Kraliyet Koleji (Nisan 2015)

  6. İngiliz NHS Hastanelerinde Doğum Bakım Kalıpları 2011/12; Kadın Doğum Uzmanları ve Jinekologlar Koleji

  7. Fairley L, Dundas R, Leyland AH; Hem kişisel hem de bölgeye dayalı sosyoekonomik durumun, İskoçya'daki Sezaryan kesimlerindeki geçici eğilimler üzerindeki etkisi 1980-2000. BMC Halk Sağlığı. 2011 May 1811: 330.

  8. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM; Doğum sırasında fetal değerlendirme için elektronik fetal izlemenin (EFM) bir formu olarak sürekli kardiyotokografi (CTG). Cochrane Database Syst Rev. 2013 Mayıs 315: CD006066. doi: 10.1002 / 14651858. CD006066.pub2.

  9. Gebe kadınlarda HIV enfeksiyonu yönetimi için rehber (2014 ara incelemesi); İngiliz HIV Derneği

  10. Gebelikte HIV Yönetimi; Kadın Doğum Uzmanları ve Jinekologlar Kraliyet Koleji (Haziran 2010)

  11. Gebelikte Genital Herpes Tedavisi; İngiliz Cinsel Sağlık ve HIV ve Kraliyet Kadın Doğum ve Jinekologlar Koleji Birliği (Eki 2014)

  12. Black M, Entwistle VA, Bhattacharya S, vd.; Sezaryen sonrası vajinal doğum: alım neden bu kadar düşük? Kadınların, doğum tercihleri ​​hakkındaki hesaplarının meta-etnografik bir sentezinden edinilen bilgiler. BMJ Açık. 2016 Ocak 86 (1): e008881. doi: 10.1136 / bmjopen-2015-008881.

  13. Şövalye HE, Gurol-Urganci I, Van der Meulen JH, vd.; Sezaryen sonrası vajinal doğum: alımı ve başarısı ile ilişkili faktörleri araştıran bir kohort çalışması. BJOG. 2014 Jan121 (2): 183-92. doi: 10.1111 / 1471-0528.12508. Epub 2013 20 Kasım.

  14. Guise JM, McDonagh MS, Osterweil P ve ark.; Daha önce sezaryen olan kadınlarda uterus rüptürünün insidansının ve sonuçlarının sistematik olarak gözden geçirilmesi. BMJ. 2004 Temmuz 3329 (7456): 19-25.

  15. Cook JR, Jarvis S, Şövalye M, vd.; İngiltere'de çoklu tekrarlayan sezaryen: anne ve çocuğa insidans ve sonuçları. Ulusal, ileriye dönük bir kohort çalışması. BJOG. 2013 Jan120 (1): 85-91. doi: 10.1111 / 1471-0528.12010. Epub 2012 24 Ekim.

  16. Wloch C, Wilson J, Lamagni T, vd.; İngiltere'de sezaryen sonrası cerrahi alan enfeksiyonu için risk faktörleri: çok merkezli bir kohort çalışmasından elde edilen sonuçlar. BJOG. 2012 Ekim 119 (11): 1324 - 33. doi: 10.1111 / j.1471-0528.2012.03452.x. Epub 2012 1 Ağustos.

Tenisci dirseği

HIV Videx için Didanosine