Apandisit
Genel Cerrahi

Apandisit

Bu yazı Tıp uzmanları

Profesyonel Referans makaleleri, sağlık çalışanlarının kullanması için tasarlanmıştır. İngiltere'deki doktorlar tarafından yazılmakta ve araştırma kanıtlarına, İngiltere ve Avrupa Kılavuzlarına dayanmaktadır. Bulabilirsiniz Apandisit daha yararlı bir makale, ya da bizim diğeri sağlık makaleleri.

Apandisit

  • epidemioloji
  • Sunum
  • Ayırıcı tanı
  • Araştırmalar
  • yönetim
  • Komplikasyonlar
  • prognoz

Akut apandisit, genellikle lümenin tıkanması ile başlayan apandenin ani enflamasyonudur. Bu, ek duvarın bağırsak florası tarafından işgaline yol açar ve iltihaplanır ve enfekte olur. Ek parça yırtılırsa, enfekte olmuş ve fekal madde periton boşluğuna kaçar ve hayatı tehdit edici peritonit üretir. Alternatif olarak, özellikle 24 saat veya daha uzun bir süre sonra perforasyon veya kangren meydana gelirse, iltihaplı yüzeyler önce peritonit sıkışıp lokalize olacak şekilde birbirine yapışabilir. Bazen iltihaplı ek, enfeksiyonun daha etkili bir şekilde yapışmasını ve yerleşmesini sağlayan omentum ile çevrelenerek, bir ek kitle veya ek apse oluşturur.1

epidemioloji

  • Apandisit, İngiltere'de akut karın en sık nedenidir.
  • Nüfusun yaklaşık% 10'u akut apandisit geliştirecektir.2
  • Apandisit en sık 10 ila 20 yaş arasında görülür, ancak her yaşta ortaya çıkabilir.3
  • Apandisit erkeklerde daha sık görülür.3
  • Apandistomilerin% 10-20'sinde normal bir apendiks çıkarıldı.2

Sunum

Klasik semptomlar genellikle küçük çocuklarda, hamile kadınlarda ve yaşlılarda görülmez ve bu yaş gruplarında tanı koymak özellikle kolaydır. Klasik sunum şunlardan oluşur:

  • Ağrı:
    • Erken periumbilikal ağrı, saatler sonra veya bazen günler sonra, periton dahil olurken sağ iliak fossaya (RIF) geçer. Hastayı uyandıran veya çocuğu uyanık tutan ağrı önemlidir.
    • Hareket ve öksürük ağrıyı şiddetlendirir. Hasta sığ nefes alıp almaya devam edebilir. Derin nefes alma ve öksürme ağrıları.
  • Bulantı, kusma, anoreksi. Hasta genellikle kabız olur veya basitçe bağırsakları açmak istemez, ancak ishal olabilir. Hızla ilerleyen vakalarda ateş ve diyare olmadan tekrarlayan kusma olabilir. Bu, ileal sonrası ekte (nadir görülür) işaretlenebilir.
  • Sıcaklık ve nabız başlangıçta normaldir. Düşük dereceli pyrexia sonra gelişir.
  • Yükselen bir nabız hızı peritonitin bir göstergesi olabilir.
  • Yerelleştirilmiş hassasiyet, koruma ve geri tepme hassasiyeti RIF'de gelişir.
  • Rovsing'in işareti olumlu olabilir: sol alt kadranın palpasyonu, sağ alt kadranda hissedilen ağrıyı arttırır. Bu basınç tüm peritoneal astarı gerer ve peritonun kası tahriş ettiği herhangi bir yerde ağrıya neden olur.
  • RIF peritonizmi, perküsyon hassasiyetinde veya geri tepme hassasiyetinde de gösterilebilir.
  • İltihaplı bir ek göstermek için diğer yöntemler arasında şunlar bulunur: psoas testi (kalçayı uzatın ve sol taraftaki hasta ile uyluğun kaçırılması) ve obturator testi (esnek ve iç sağ kalçayı döndürün).
  • Retrokaekal veya pelvik bir ek kaçırılmış olabilir. Rektal muayene, iltihaplı bir retrokaekal veya pelvik ekin tek belirtisi olarak lokalize eğilimi ortaya çıkarabilir.
  • İllüzyon aşaması: delinmeden hemen sonra bir çocuk yatağa daha iyi oturabilir. Açık bir peritonit belirtileri gelişmeden önce yükselen bir nabız hızı perforasyonun tek göstergesi olabilir.

Atipik sunumlar

  • Olağandışı ek konumlandırma nedeniyle ağrı atipik olabilir. Eklerin pozisyonu hamile olmayan bireylerde önemli ölçüde değişebilir. Tamamen mobil bir sezyum ve yükselen kolon nadiren mevcuttur, ancak ölümden sonraki hastalarda hastaların% 10-20'sinde bir miktar sezal hareketlilik bulunmasına rağmen, apandisit sunumunda önem taşıyabilir.4, 5 Bu nedenle ağrı, üst ve / veya alt kadranlarda ağırlıklı olarak sol taraflı ağrı, suprapubik ağrı, genelleştirilmiş karın ağrısı, bel ağrısı veya rektal ağrı olabilir.
  • Bu, apendiksin tüm akut karın ağrısının ayırıcı tanısı olarak düşünülmesini ve akut apandisit ve atipik ağrı şüphesi olan hastalarda görüntüleyerek sezaryenin tanımlanmasını önemli kılar.
  • Gebelik: Ek, gebeliğin ikinci üç aylık döneminde gelişmekte olan uterus tarafından genellikle karnın üstüne doğru itilir. RIF belirtileri hala ana sunum olmasına rağmen, hamile kadınlarda ağrı ve hassasiyet daha yüksek olabilir.
  • Bebekler sulu ishal ve kusma ile ortaya çıkabilir.
  • Küçük çocuklar sadece belli belirsiz karın ağrısı ve anoreksi gösterebilir.
  • Yaşlı hastalar ağrısız kafa karışıklığı ile karşılaşabilirler. Ayrıca şokla da bulunabilirler. İlerleme çok hızlı olabilir.

Puanlama sistemleri

  • Akut apandisit tanısı temel olarak klinik değerlendirme ve deneyime dayanır.
  • Teşhis zor olabilir ve skorlama sistemlerinin akut apandisit için daha fazla araştırma ve tedavi ihtiyacının belirlenmesinde faydalı olduğu gösterilmiştir.
  • Bir örnek, aşağıdaki göstergeleri puanlayan Alvarado skorlama sistemidir:
    • Belirtileri: göçmen RIF ağrısı (skor 1), bulantı veya kusma (1), anoreksi (1).
    • İşaretler: RIF (2) 'deki hassasiyet, RIF (1)' deki hassasiyet, yüksek sıcaklık (1).
    • Laboratuvar bulguları: lökositoz (2), nötrofillerin sola kayması (1).
    • Toplam olası 10 puandan bir çalışmada BT taraması ile 4-6 puan için daha fazla araştırma yapılması ve 7 veya daha üstü puan için apandektomi yapılması önerildi.6
  • Diğer bir örnek RIPASA skorudur (= Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Apandisit skoru). Bu, her biri 0,5, 1 veya 2 puan alan 15 parametre kullanır.
    • Yaş - 40 yıldan az (1 puan); 40 yıldan daha büyük (0.5 puan).
    • Cinsiyet - erkek (1 puan); kadın (0,5 puan)
    • RIF ağrısı (0.5 puan).
    • Ağrının RIF'e geçişi (0,5 puan).
    • Bulantı ve kusma (1 puan).
    • Anoreksiya (1 puan).
    • Semptomların süresi (48 saatten az (1 puan); 48 saatten fazla (0.5 puan).
    • RIF hassasiyeti (1 puan).
    • Koruma (2 puan).
    • Ribaund hassasiyet (1 puan).
    • Rovsing'in işareti (2 puan).
    • Ateş (1 puan).
    • Yükseltilmiş beyaz hücre sayısı (1 puan).
    • Negatif idrar tahlili (1 puan).
    • Yabancı uyruklu nüfus cüzdanı kimlik belgesi (makale Singapur kökenli) (1 puan).
    • 7.5'lik bir puan,% 88'lik bir duyarlılığa,% 67'lik bir özgüllüğe,% 93'lük bir pozitif prediktif değere (PPV) ve apandisit için% 53'lük bir negatif prediktif değere (NPV) sahipti.7

Ayırıcı tanı

Karın ağrısının diğer nedenleri

mide-bağırsak

  • Gastrointestinal tıkanma, kabızlık, invajinasyon, boğulmuş fıtık, akut kolesistit, perfore peptik ülser, mezenterik adenit, Meckel divertiküliti, Crohn hastalığı, divertikülit, pankreatit, rektus kılıf hematomu, gastroenterit.

Ürolojik

  • Testis torsiyonu, böbrek taşı, idrar yolu enfeksiyonu.

Jinekolojik

  • Ektopik gebelik, bir yumurtalık kisti, pelvik enflamatuar hastalığın burulması veya yırtılması.

Diğerleri

  • Diyabetik ketoasidoz, zatürree, porfiri, immün modülasyon tedavilerinden olumsuz etkiler (örn., Beta iliferon enjeksiyonu ile ilişkili, sol iliak fossada karındaki pannikülit).8

RIF kütlesinin diğer nedenleri

Bunlar şunları içerir:

  • Crohn hastalığı, kolon kanseri, safra kesesi mukoselleri, psoas apsesi, pelvik böbrek, yumurtalık kisti.9

Araştırmalar

Apandisit esasen klinik bir tanıdır (ayrı ayrı Karın Muayenesi makalesine bakın). Bununla birlikte, aşağıdakiler yararlı olabilir:

  • İdrar yolu enfeksiyonu dışlamak için idrar tahlili.
  • Ektopik gebeliği dışlamak için hamilelik testi.
  • FBC: genellikle hafif lökositoz vardır, ancak normal beyaz hücre sayımı apandisiti dışlamaz.
  • Yükseltilmiş inflamatuar belirteçler: CRP yükseltilebilir, ancak normal bir seviye apandisit tanısını dışlamaz.
  • Ultrason, tanının şüpheli olduğu bazı hastalarda ve ek bir kitlenin veya apsenin değerlendirilmesinde yardımcı olabilir.
  • BT taraması, akut apandisit tanısında ultrasondan daha hassastır ve daha hassastır.3Giderek daha fazla kullanılıyor ve bu durum bazı merkezlerde 45 yaşın altındaki kadınlarda negatif apendektomi oranını azalttı.10
  • BT'de akut apandisitin en faydalı tahmin edicileri, genişlemiş ekler, apendik duvar kalınlaşması, peri-apendiks yağ sargısı ve apendiks duvarı gelişimidir.11
  • Tanısal laparoskopi düşünülebilir.
  • Genç kadınlarda erken dönemde apandisiti saptamak için belirli bir zorunluluk vardır, çünkü perforasyon yaşamın sonraki dönemlerinde doğurganlığın bozulmasına neden olabilir.

yönetim

  • Tüm şüpheli vakalar hastaneye yatırılmalıdır.
  • Apandektomi, tercih edilen tedavi yöntemidir ve bu giderek daha fazla laparoskopik prosedür olarak yapılmaktadır.12, 3
  • Erken apandisitin kendiliğinden iyileşmesi olabilir.11
  • Bununla birlikte, apendektomi ile ilişkili göreceli olarak düşük morbidite ve mortalite nedeniyle ve olası okuma oranları ile ilgili endişeler nedeniyle, erken cerrahi müdahale tercih edilen tedavi olmaya devam etmektedir.3, 13
  • Antibiyotik dahil medikal tedavi cerrahiye alternatif olabilir. Henüz kesin bir fikir birliği yoktur ve çalışmalar devam etmektedir. Şimdilik cerrahi tedavi kabul edilen standarttır, ancak hem basit hem de karmaşık durumlarda (perforasyon dahil) konservatif tedavi için artan kanıtlar vardır.13, 14, 15, 16, 17, 18
  • Tanısal şüphe durumunda, 'aktif gözlem' süresi yararlı olabilir.
  • İntravenöz sıvılar ve opiat analjezi de gereklidir.
  • Ameliyat öncesi antibiyotikler cerrahi alan enfeksiyonlarında bir azalma ile ilişkilidir. Ameliyat sonrası ek antibiyotiklerin yararı belirsizliğini koruyor.19
  • Açık apandisektomi yaklaşımından ziyade laparoskopik apandisektomi için önemli kanıtlar vardır. Pek çok çalışma laparoskopik yaklaşımın hastanede kalış süresinin azalmasına ve hem komplike olmayan hem de komplike apandisitte (perforasyonlu vakalar dahil) normal aktiviteye daha hızlı dönüşe yol açtığını göstermektedir. Bununla birlikte, bazı çalışmalar, iki cerrahi yaklaşım arasında sonuçta gerçek bir fark olup olmadığına dair bir sonuç olmadığı için jüri hala biraz dışa vurmaktadır.20, 21, 22, 23, 24
  • Genç kadın, obez ve çalışan hastalar özellikle laparoskopik apandisektomiden fayda görüyor gibi görünmektedir.20

Komplikasyonlar

  • Perforasyon: Sunumda ortalama perforasyon oranı% 16 ile% 30 arasındadır (yaşlı insanlar ve küçük çocuklarda anlamlı olarak daha yüksektir).3
  • Yara enfeksiyonu: Yara enfeksiyonu oranları basit apandisitte <% 5 ila perforasyon ve kangrenli vakalarda% 20 arasında değişmektedir. Perioperatif antibiyotiklerin postoperatif yara enfeksiyonu oranlarını azalttığı gösterilmiştir.1
  • Ek kütle:
    • Omentum ve ince bağırsak eke yapışır.
    • Genellikle ateş ve elle tutulur bir kitle ile ortaya çıkar.
    • İlk tedavi genellikle sıvılar, analjezi ve antibiyotiklerle konservatiftir, ancak kitle genişlediğinde veya hastanın durumu kötüleştiğinde acil cerrahi müdahale gerekebilir.
    • Bu muhafazakar yönetim yaklaşımı tartışmalıdır. Geleneksel tedavi konservatiftir, kitle düzeldikten haftalar sonra yapılan aralık apandisektomisi ile. Bu, dünyanın birçok merkezinde en yaygın yaklaşım olmaya devam etmektedir. Son zamanlarda, artan sayıda çalışma bu yaklaşıma meydan okuyor.25, 26
  • Ek apse: ultrason veya BT taraması ile gösterilebilir; ilk tedavi genellikle perkütan veya açık drenajla yapılır (açık drenaj apendektomiyi de mümkün kılar) - ama yine de, bazı cerrahlar sonrası apandektomili ilk konservatif tedaviyi (sıvılar ve antibiyotikler) tercih eden bazı cerrahlar ile tartışmalı ve net bir “en iyi seçenek” eksikliği gecikme.27, 28
  • Diğer akut komplikasyonlar pelvik apse, subfrenik apse, paralitik ileus ve septisemidir.
  • Uzun vadeli komplikasyonlar: yapışıklıklar bağırsak tıkanıklığına neden olabilir, ancak bu nadir görülür.
  • Gebelikte akut apandisitte anne ölümleri çok düşüktür, ancak geç gebelikte perforasyonla% 4'e yükselmektedir. Fetal mortalite% 1.5'ten azdır, ancak perforasyon durumunda% 20-35'e yükselir.3

prognoz

  • Apendektomi, perfore olmayan apandisit için 1.000 başına 0.8 ve mortalite ile 1000'de 5. perforasyon sonrası mortalite oranı ile nispeten güvenlidir.3
  • Ölüm oranı 70 yaşından büyük hastalarda% 20'den fazladır. Daha belirgin semptomlar ve daha virülent bir patolojik seyir, hastalığın hızla ilerleyebileceği anlamına gelir. Bu gecikmiş tanı ve hastanede kalmaya ve gecikmiş tedaviye yol açar. Bu yaş grubundaki yüksek komorbidite insidansı ve çok çeşitli ayırıcı tanı olanakları da faktörlerdir.29

Bu bilgiyi yararlı buldunuz mu? Evet yok hayır

Teşekkürler, tercihlerinizi doğrulamak için bir anket e-postası gönderdik.

Daha fazla okuma ve referanslar

  1. Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK; Apandektomi sonrası postoperatif enfeksiyonun önlenmesi için plaseboya karşı antibiyotikler. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Temmuz 20 (3): CD001439.

  2. Benjamin IS, Patel AG; Akut apandisit tedavisi. BMJ. 2002 Eylül 7325 (7363): 505-6.

  3. Humes DJ, Simpson J; Akut apandisit. BMJ. 2006 Eylül 9333 (7567): 530-4.

  4. Makama JG, Ahmed A, Ukwenya Y, et al; Nijeryalı bir erişkinde mobil çekum ve artan kolon sendromu. Ann Afr Med. 2009 Apr-Jun8 (2): 133-5. doi: 10.4103 / 1596-3519.56243.

  5. Consorti ET ve diğ.; Caecal Volvulus'un Teşhisi ve Tedavisi, Postgrad Med J 200581: 772-776.

  6. McKay R, Çoban J; Am J Emerg Med'in yapılma kararında Alvarado tarafından klinik skorlama sisteminin kullanılması. 2007 Haziran 25 (5): 489-93.

  7. Chong CF, Adi MI, Thien A, vd.; RIPASA skorunun gelişimi: Akut apandisit tanısı için yeni bir apandisit skorlama sistemi. Singapore Med J. 2010 Mar51 (3): 220-5.

  8. Poulin F, Riko P, Cote J, vd.; Akut apandisiti taklit eden interferon beta kaynaklı pannikülit. Arch Dermatol. 2009 Aug145 (8): 916-7.

  9. Akut apandisit; Cerrahi Öğretmeni

  10. Coursey CA, Nelson RC, Patel MB, vd.; Akut apandisit tanısını koymak: preoperatif BT taramaları daha fazla radyoloji demektir. 2010 Feb254 (2): 460-8.

  11. Choi D, Park H, Lee YR, vd.; Kontrastlı sarmal BT'de akut apandisit tanısı için en faydalı bulgular. Açta Radiol. 2003 Kasım 44 (6): 574-82.

  12. Paterson HM, Qadan M, Luca SM, et al.; Akut apandisit için ameliyatta değişen trendler. Br J Surg. 2008 Mar95 (3): 363-8.

  13. Varadhan KK, Humes DJ, Neal KR ve ark.; Akut apandisit için apendektomiye karşı antibiyotik tedavisi: bir meta-analiz. Dünya J Cerrahisi. 2010 Feb34 (2): 199-209. doi: 10.1007 / s00268-009-0343-5.

  14. Hansson J, Korner U, Ludwigs K, vd.; Akut apandisit için birinci basamak tedavi olarak antibiyotikler: klinik pratikte bir değişiklik olduğuna dair kanıt. Dünya J Cerrahisi. 2012 Eylül 36 (9): 2028-36. doi: 10.1007 / s00268-012-1641-x.

  15. Liu K, Fogg L; Komplike olmayan akut apandisit tedavisinde tek başına antibiyotik kullanımı: sistematik bir derleme ve meta-analiz. Ameliyat. 2011 Oct150 (4): 673-83. doi: 10.1016 / j.surg.2011.08.018.

  16. Wilms IM, Hoog DE, Visser DC, vd.; Apendektomi ve akut apandisit için antibiyotik tedavisi. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Kas 9 (11): CD008359. doi: 10.1002 / 14651858. CD008359.pub2.

  17. Varadhan KK ve diğ.; Komplike olmayan akut apandisit tedavisinde apandektomiye kıyasla antibiyotiklerin güvenliği ve etkinliği: randomize kontrollü çalışmaların meta analizi: BMJ 2012344: e2156.

  18. Turhan AN, Kapan S, Kutukçu E ve ark.; Akut apandisitin operatif ve operatif olmayan tedavisinin karşılaştırılması. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2009 Eyl15 (5): 459-62.

  19. Le D, Rusin K, Hill B ve diğerleri; Deliksiz apandisitte ameliyat sonrası antibiyotik kullanımı. Am J Surg. 2009 Dec 198 (6): 748-52.

  20. Sauerland S, Jaschinski T, Neugebauer EA; Şüpheli apandisit için laparoskopik ve açık cerrahi. Cochrane Database Syst Rev. 2010 6 Eki 10 (10): CD001546. doi: 10.1002 / 14651858. CD001546.pub3.

  21. St Peter SD, Aguayo P, Fraser JD, ve ark.; Apse ile perfore apandisit için ilk laparoskopik apendektomiye karşı ilk operasyon dışı tedavi ve aralık apendektomisi: Prospektif, randomize bir çalışma. J Çocuk Cerrahisi. 2010 Jan45 (1): 236-40. doi: 10.1016 / j.jpedsurg.2009.10.039.

  22. Şah AR, Sangrasi AK, Şah GA; Laparoskopik ve açık apendektominin klinik sonuçları. JSLS. 2009 Oct-Dec13 (4): 574-80.

  23. Tiwari MM, Reynoso JF, Tsang AW ve diğerleri; Komplike olmayan ve komplike apandisit tedavisinde laparoskopik ve açık apendektomi sonuçlarının karşılaştırılması. Ann Surg. 2011 Dec254 (6): 927-32. doi: 10.1097 / SLA.0b013e31822aa8ea.

  24. Sleem R, Fisher S, Gestring M, vd.; Delikli apandisit: Erken laparoskopik apendektomi uygun mu? Ameliyat. 2009 Eki 146 (4): 731-7

  25. Garba ES, Ahmed A; Ek kütle yönetimi. Ann Afr Med. 2008 Ara 7 (4): 200-4.

  26. Irfan M, Hogan AM, Gately R, ve ark.; Akut ek kitlenin yönetimi: cerrahi uygulama araştırması. Ir Med J. 2012, Ekim 105 (9): 303-5.

  27. Leeners B, Sauer I, Schefels J, vd.; Kuru erik göbek sendromu: Vezikoamniyotik bir şantın utero yerleşimini içeren tedavi seçenekleri. J Clin Ultrason. 2000 Kasım-Aralık

  28. Simillis C, Symeonides P, Shorthouse AJ, vd.; Komplike apandisit (apse veya flegmon) için akut apendektomiye göre konservatif tedaviyi karşılaştıran bir meta-analiz. Ameliyat. 2010 Jun147 (6): 818-29. doi: 10.1016 / j.jur.2009.11.013. Epub 2010 10 Şubat.

  29. Pokharel N, Sapkota P, Kc B, vd.; Yaşlı hastalarda akut apandisit: cerrahlar için bir meydan okuma. Nepal Med Coll J. 2011 Aralık 13 (4): 285-8.

Kronik Lenfositik Lösemi

Septik Artrit