Koroner Arter Bypass Aşılama
Genel Cerrahi

Koroner Arter Bypass Aşılama

Bu yazı Tıp uzmanları

Profesyonel Referans makaleleri, sağlık çalışanlarının kullanması için tasarlanmıştır. İngiltere'deki doktorlar tarafından yazılmakta ve araştırma kanıtlarına, İngiltere ve Avrupa Kılavuzlarına dayanmaktadır. Bulabilirsiniz Koroner Arter Bypass Aşılama daha yararlı bir makale, ya da bizim diğeri sağlık makaleleri.

Koroner Arter Bypass Aşılama

  • Tedavinin faydaları
  • Revaskülarizasyon prosedürü seçimi
  • epidemioloji
  • Cerrahi teknik
  • Çıktıları
  • Komplikasyonlar
  • Takip et

Eş anlamlılar: baypas greftleme, triple baypas, dört baypas

Bu, günümüzde koroner arter hastalığının tedavisinde kullanılan, diğeri perkütan koroner girişim (PCI) olan iki koroner revaskülarizasyon tekniğinden biridir. Hasta zaten tıkanıklığı gidermek için koroner anjiyografi ile doğrulanan bir koroner kalp hastalığı (KKH) tanısı almış olacak. Eğer PCI uygunsa, koroner anjiyografi sırasında (ad hoc PCI) yapılabilir. Koroner arter baypas grefti (CABG - belirgin 'lahana') primer işlem olarak, başarısız PCI sonrası veya tekrar prosedür olarak yapılabilir.

Tedavinin faydaları

Revaskülarizasyonun temel amacı, kararlı anjina semptomlarını hafifletmektir ve hem CABG hem de PCI etkilidir.

Üç ana randomize kontrollü çalışma (RKÇ) başlangıçta CABG'yi medikal tedavi ile karşılaştırdı. Onlar:

  • Koroner Arter Cerrahisi Çalışması (CASS).
  • Gaziler İdaresi (VA) İşbirliği Çalışması.
  • Avrupa Koroner Cerrahisi Çalışması (ECSS).

1994 yılında yapılan bu üç çalışmanın meta analizi, yüksek ve orta riskli hastalarda, CABG'den kesin sağkalım yararı olduğunu, ancak düşük riskli hastalarda olmadığını göstermiştir.1.

Daha sonra, PCI gelişimi, çok damarlı ve sol ana koroner hastalık gibi, giderek daha karmaşık bir hastalığa sahip kişilerde kullanılmasını sağlamıştır. Bu, optimum revaskülarizasyon tekniğinin hangisi olduğu konusunda tartışmaya yol açtı. SYNTAX'ta (SYNPCI ile enerji VERGİbiz ve kalp cerrahisi) çalışmasında, CABG, PCI ile karşılaştırıldı; CABG'nin, CABG ile ana advers sonuçlarda azalma ile stabil, kompleks koroner arter hastalığı olan hastalarda, CABG'nin PCI'den daha üstün olduğunu doğruladı.2. Bu çalışmada hastalar ana koroner arter hastalığı, üçlü damar hastalığı veya her ikisini bırakmışlardır. Araştırmacılar, hangi hastalara CABG teklif edileceğine karar vermek için cinsiyet, yaş ve komorbiditeleri içeren ek prognostik değişkenleri içerecek şekilde SYNTAX skorunu (klinik ve anatomik özelliklerin bir kombinasyonu) arttırmıştır. İyileştirilmiş SYNTAX skoru II'nin kullanımı, CABG'den fayda görmesi muhtemel olan hastaları seçmeye yardımcı oldu.3. Avrupa Kardiyak Operasyonel Risk Değerlendirme Sistemi (EuroSCORE); ancak, belirli bir model önerilmemektedir4.

Revaskülarizasyon prosedürü seçimi

  • CABG veya PCI seçimi, koroner arter hastalığı, komorbiditeler ve hasta tercihinin dağılımına bağlıdır.
  • Sol ana damar veya kompleks üç damar hastalığı veya diğer ilgili klinik faktörleri olan herhangi bir hasta, kendi durumunda revaskülarizasyon tekniklerinin risklerini ve yararlarını tartışmak üzere multidisipliner bir ekip (Kalp Takımı) toplantısına konu olmalı, hasta ile açıklama ve tartışma5.
  • CABG'ye karşı PCI karşı sistematik bir inceleme yapıldı.6:
    • CABG ameliyatı ile daha düşük kardiyak olaylara bağlı olarak şiddeti daha karmaşık olarak kabul edilirse, önemli sol ana hastalığı, çok damarlı hastalığı veya sol ventrikül (LV) disfonksiyonu olan hastalar, CABG'den yararlanırlar.
    • Daha az karmaşık hastalığı olan hastalar (SYNTAX <22) ve / veya hasta, PCI'den daha yüksek bir cerrahi risk yararıdır.
    • Diyabetli hastalar, koroner anatomilerinin ciddiyetine bakılmaksızın, uzun süreli sağkalım ve düşük majör olumsuz kardiyak ve serebrovasküler olayların azalması nedeniyle, KABG'den yararlanırlar.
    • PCI sonrası revaskülarizasyon insidansı CABG'den daha yüksektir.
    • CABG ameliyatı sonrası inme insidansı PKP'den daha yüksektir.
  • CABG'ye karşı PCI (6.055 katılımcı) uygulanan çok damarlı koroner hastalığı olan hastaları karşılaştıran çalışmaların bir meta-analizi, katılımcıların diyabeti olup olmadığına bakılmaksızın, uzun vadeli mortalite ve miyokardiyal enfarktüslerde CABG'nin kesin faydasını göstermiştir.7.
  • Şiddetli semptomları veya yüksek riskli anatomisi olan hastalarda tanısal kateterizasyon ve revaskülarizasyon (CABG veya PCI) arasında iki haftadan fazla geçmemesi önerilir. Stabil koroner arter hastalığı olan ancak semptomların tıbbi tedavi ile tatmin edici şekilde kontrol altına alınmadığı diğer tüm hastalarda, altı hafta içinde revaskülarizasyon yapılması arzu edilir4.
  • Revaskülarizasyon için yapılan randomize kontrollü çalışmaların çoğunun, çoğunlukla nispeten genç erkek hastaları içerdiği belirtilmelidir.

epidemioloji8

2004 yılında gerçekleştirilen 23.126 ile karşılaştırıldığında, 2013 yılında İngiltere ve İrlanda'da izole CABG operasyonları gerçekleştirildi.

Uluslararası olarak, revaskülarizasyon prosedürlerinin sayısı ve cerrahi oran bakımından önemli bir coğrafi varyasyon vardır. İngiltere'de, seçmeli PCI’in CABG’ye oranındaki 13 katlık bir fark var, bu da genel işlem hacmi veya yoksunluğu ile açıklanmadı.9.

Cerrahi teknik4

  • İşlem genellikle orta sternum kesi ile yapılır.
  • Bacaklardaki safen veninden damarlar toplanabilir, ancak atardamarlar da kullanılır ve bunlar özellikle iç meme atardamarı olmak üzere daha iyi uzun vadeli sonuçlar verir.
  • En sık kullanılan arterler iç torasiktir (iç meme) ancak gastro epiploik, şu anda nadiren kullanılmasına rağmen proksimal bir anastamoz ihtiyacını da önler.
  • Endoskopik ven hasadı10ve radyal arter hasadı açık hasada bir alternatiftir ve yararlı uzun vadeli açıklık konusunda kesin bir kanıt bulunmamakla birlikte, artan bir şekilde kullanılmaktadır.
  • Bilateral iç meme arter grefti gelişmiş uzun süreli sağkalım ve ölümcül olmayan olaylar ile ilişkilidir. Radial arter ikinci arter grefti olarak önerildiğinde, özellikle obez ve diyabetli kişilerde sterner ayrışma ve mediastinit riski azdır.
  • Hastaların% 75'inden fazlasında en az üç greft bulunur ve en az biri genellikle bir arterdir.
  • Minimal invaziv direkt koroner arter bypass (MIDCAB) adı verilen bir teknikte daha lateral bir yaklaşımla daha küçük bir insizyon kullanmak mümkündür:
    • Minimal erişim cerrahisinde, bypass edilecek olan atardamardan doğrudan küçük bir insizyon yapılır.
    • İzole sol arter hastalığı olan hastalarda MIDCAB düşünülmelidir.
    • Minimal invaziv işlemler hala değerlendirilmekte ve henüz rutin olarak mevcut değildir.11.
  • Kardiyoplejisiz çalışma (pompanın dışındaki CABG) mümkündür, bunun nedeni, CABG'ye bağlı morbiditenin çoğunun kardiyopulmoner bypass, özellikle inme riskinden kaynaklanıyor olmasıdır.12:
    • Büyük RKÇ'lar, pompa içi ve pompa dışı KABG arasında 30 günlük veya 1 yıllık klinik sonuçlarda herhangi bir fark göstermemiştir.13.
    • Sonuçlar cerrahi ekibin uzmanlığına bağlı olabilir.
    • Pompadan çıkmış CABG'den fayda görebilecek son dönem kronik böbrek hastalığı olan bir hasta grubu olabilir; düşük hastane içi ölüm oranlarından ve pompanın CABG'sine kıyasla, off-pump ile daha az sayıda yeni renal replasmandan fayda sağladığı görülüyor.
    • Pompada CABG standart cerrahi prosedür olarak kalır.
  • Cerrahların çoğu kardiyopulmoner bypasslı kardiyoplejiyi tercih eder.

Çıktıları

  • CABG, anjin, yaşam kalitesi ve egzersiz kapasitesinin semptomlarını önemli ölçüde iyileştirir; tıbbi tedaviye kıyasla anti-anginal tedaviye olan ihtiyacı azaltır14.
  • 10 yıllık birikimli sağkalım oranları,% 77 oranında ve 30 yılda% 15'e düşüyor. Aynı merkezde, hastaların% 94'ünde tekrar müdahaleye ihtiyaç duyuldu15.
  • 10 yılda CABG'nin sadece safen ven greftleri olanlarda, ancak arteriyel greftlerden sonra, tedaviye olan faydası kaybolur.
  • Sağkalım artmıştır, en büyük nispi yararı, sol ana kök (LMS) darlığı>% 50 olanlara gitmektedir. Anjina ve üçlü damar hastalığı veya proksimal LAD darlığı dahil iki damar hastalığı olan hastalar da daha uzun süre hayatta kalırlar, ancak proksimal LAD darlığı dışında kalan iki damar hastalığı olan veya tek damar hastalığı olan hastalar hayatta kalma avantajı kazanmazlar.
  • Anormal LV fonksiyonu veya güçlü pozitif egzersiz testleri olan hastalar, CABG cerrahisinden tıbbi tedaviden daha fazla mutlak sağkalım yararı elde eder.
  • Hem CABG hem de PCI geçiren kadınlar, komorbidite ve yaştan bağımsız olan erkeklere kıyasla daha fazla komplikasyona ve erken mortaliteye sahiptir.16. Ancak, buna rağmen, uzun süreli sağkalım cinsiyetler arasında farklılık göstermiyor17.

Özetle
En fazla kazancı olan kişilerde kazanılır:

  • % 50 veya daha fazla olan önemli LMS darlığı.
  • Üç damar hastalığı.
  • Önemli bir proksimal LAD darlığı içeren iki damar hastalığı.
  • Şeker hastalığı.
  • Bozulmuş LV fonksiyonu veya güçlü bir pozitif egzersiz testi.

Operatif mortalite oranı% 1-2 civarındadır ancak vaka tipine göre değişir.

Hem operatif mortalite hem de sonucun aşağıdakilerde ters olma olasılığı daha yüksektir:

  • Artan yaş.
  • Sigara içmek.
  • Kadın cinsiyet (bunun nedeni tartışılıyor ama muhtemelen çok faktörlü).
  • Şeker hastalığı.
  • Aşırı kilo veya obezite18.
  • Kısa olmak.
  • Eş zamanlı hastalıklar.
  • LMS hastalığı, zayıf LV fonksiyonu ve çok damar hastalığı19.
  • Ameliyat kararsız angina için acil durumdaysa veya miyokard enfarktüsünden kısa bir süre sonra.

Komplikasyonlar4

  • Miyokard infarktüsü, muhtemelen daha fazla yaygın miyokard hasarı vakasıyla% 1-2 oranında görülür.
  • Akut böbrek hasarı.
  • Düşük çıktı durumları destekleyici tedbirler gerektiriyor.
  • Geniş kompleks taşikardiler gibi ventriküler aritmiler.
  • İnme% 1-2 oranında gerçekleşir. Aort kullanımının azaltılması serebral embolizmayı azaltabilir: yükselen aortun önemli aterosklerozu olan hastalarda, pompa dışı CABG ve / veya temassız pompalama teknikleri önerilir:
    • Ameliyat öncesi Doppler ultrason taraması, inme / geçici iskemik atak öyküsü olan hastalarda önerilmektedir.
    • Seçilen hastalarda, karotis arter revaskülarizasyonu, CABG ile aynı anda yapılabilir.
  • Seçmeli cerrahide diğer organlarda hasar nadir görülür, ancak bypass süresi ve yaş arttıkça risk artar.
  • Antiplatelet tedavisi20:
    • CABG'den üç gün önce kesilmesi gereken, peri-operatif kanama riski çok yüksek olan hastalar veya transfüzyonunu reddedenler hariç düşük doz aspirin kullanılmalıdır.
    • Peri-operatif mortaliteyi artırabilecek kanama komplikasyonlarından kaçınmak için CABG'den beş veya daha fazla gün önce klopidogrel durdurulmalıdır. Bunun tek istisnası, kontrolsüz iskemi olması. Durma, kalp riskini arttırmıyor gibi görünmektedir.
    • Prasugrel, CABG'den yedi gün önce durdurulmalıdır.
    • Ticagrelor, CABG'den beş gün önce durdurulmalıdır.
    • Kısa etkili antiplatelets veya antiplatelet antagonisti kullanan köprüler terapileri araştırılmaktadır.
  • KABG sonrası bilişsel düşüş çeşitli çalışmalarda bildirilmiştir. Bilişsel değişikliklerin çoğunun ılımlı olduğu ve ameliyattan sonraki ilk birkaç ay içinde geri döndüğü düşünülmektedir. Bu, nörobilişsel eksikliklerin hem taburculuk hem de postoperatif üç ayda tanımlandığı, ancak yaşam kalitesi veya hasta sonuçlarındaki anlamlı klinik farklılıklar ile ilişkili olmadığı 696 hastanın bir çalışmasında doğrulanmıştır.21.

Takip et

KKH’nin ikincil önlenmesi ve kardiyak rehabilitasyona dikkat edilmelidir. İlgili yerlerde sigarayı bırakmak esastır. Uzun süreli aspirin kullanımı, bir anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörü (veya anjiyotensin-II reseptör antagonisti (AIIRA) ajanı) ve beta-blokerlerinin kullanılması gibi esastır. Hedef kolesterol seviyelerini elde etmek için statinler kullanılmalıdır22. Kan basıncı ve herhangi bir diyabetin kontrolü optimize edilmelidir. Egzersiz ve sağlıklı bir diyet teşvik edin.

Bu bilgiyi yararlı buldunuz mu? Evet yok hayır

Teşekkürler, tercihlerinizi doğrulamak için bir anket e-postası gönderdik.

Daha fazla okuma ve referanslar

  1. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, vd.; Koroner arter bypass greft cerrahisinin sağkalım üzerine etkisi: Koroner Arter Baypas Greft Cerrahisi Deneme Uzmanları İşbirliği tarafından yapılan randomize çalışmalardan elde edilen 10 yıllık sonuçlara genel bakış. Lancet. 1994 Ağustos 27344 (8922): 563-70 sayılı belge.

  2. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP ve diğerleri; Koroner arter baypas greft cerrahisine karşı üç damar hastalığı ve sol ana koroner hastalığı olan hastalarda perkütan koroner girişime karşı: randomize, klinik SYNTAX çalışmasının 5 yıllık takibi. Lancet. 2013 Şubat 23381 (9867): 629-38. doi: 10.1016 / S0140-6736 (13) 60141-5.

  3. Farooq V, Klaveren D, Steyerberg EW ve diğerleri; Koroner arter baypas cerrahisi ile bireysel hastalar için perkütan koroner girişim arasındaki karar vermeyi yönlendiren anatomik ve klinik özellikler: SYNTAX skoru II'nin gelişimi ve validasyonu. Lancet. 2013 Şubat 23381 (9867): 639-50. doi: 10.1016 / S0140-6736 (13) 60108-7.

  4. Windecker S, P Kolh, Alfonso F, vd.; 2014 ESC / EACTS Miyokard revaskülarizasyonu ile ilgili Kılavuz: Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) ve Avrupa Kalp Damar Cerrahisi Derneği (EACTS) Avrupa Kalp Damar Cerrahileri Birliği'nin özel katkısı ile geliştirilen Avrupa Miyokard Revaskülarizasyonu EAPCI). Eur Heart J. 2014 Eki 135 (37): 2541-619. doi: 10.1093 / eurheartj / ehu278. Epub 2014 Ağustos 29.

  5. Kararlı anjin tedavisi; NICE Klinik Rehberi (Temmuz 2011)

  6. Deb S, Wijeysundera HC, Ko DT, vd.; Koroner arter baypas greft cerrahisine karşı koroner revaskülarizasyonda perkütan girişimler: sistematik bir derleme. JAMA. 2013 Kasım 20310 (19): 2086-95. doi: 10.1001 / cama.2013.281718.

  7. Sipahi I, Akay MH, Dağdelen S, vd.; Koroner arter baypas greftleme vs perkütan koroner girişim ve çok damarlı hastalıkta uzun süreli mortalite ve morbidite: Arteriyel greft ve stentleme döneminin randomize klinik çalışmalarının meta analizi. JAMA Stajyer Med. 2014 Şubat 1174 (2): 223-30. doi: 10.1001 / jamainternmed.2013.12844.

  8. Mavi Kitap Çevrimiçi (İngiltere Ulusal Yetişkin Kalp Cerrahisi Denetimi); İngiltere ve İrlanda'da Kardiyotorasik Cerrahi Derneği

  9. Baig SS, Altman DG, Taggart DP; Seçmeli koroner revaskülarizasyonda stent veya ameliyatla İngiltere'de majör coğrafi varyasyonlar. Eur J Cardiothorac Surg. 2015 May47 (5): 855-9. doi: 10.1093 / ejcts / ezu276. Epub 2014 17 Temmuz.

  10. Koroner arter bypass greftlemesi için endoskopik safen ven hasarı; GÜZEL Girişimsel İşlem Rehberliği, Haziran 2014

  11. Head SJ, Borgermann J, Osnabrugge RL, vd.; Koroner arter baypas greftlemesi: Bölüm 2 - sonuçları ve gelecekteki beklentileri optimize etmek. Eur Heart J. 2013 Ekim 34 (37): 2873-86. doi: 10.1093 / eurheartj / eht284.

  12. Pompa dışı koroner bypass ameliyatı; NICE Girişimsel İşlem Rehberliği, Ocak 2011

  13. Moller CH, Penninga L, Wetterslev J, vd.; İskemik kalp hastalığı için pompada, pompada, koroner arter bypass ameliyatı. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14 (3): CD007224. doi: 10.1002 / 14651858. CD007224.pub2.

  14. Lindquist R, Dupuis G, Terrin ML, vd.; Koroner bypass ameliyatı sonrası kadın ve erkeklerin sağlıkla ilgili yaşam kalitesi sonuçlarının 1 yıl boyunca karşılaştırılması: POST CABG Biyo-Davranış Çalışması bulguları. Am Heart J. 2003 Dec146 (6): 1038-44.

  15. yazarı: Domburg RT, Kappetein AP, Bogers AJ; Koroner bypass ameliyatından sonraki klinik sonuç: 30 yıllık bir takip çalışması. Eur Heart J. 2009 Şubat 30 (4): 453-8. doi: 10.1093 / eurheartj / ehn530. Epub 2008 9 Aralık.

  16. Kim C, Redberg RF, Pavlic T, vd.; Koroner arter baypas greft cerrahisi ve perkütan koroner girişimlerden sonra mortalite cinsiyet farklılıkları sistematik bir gözden geçirmesi. Clin Cardiol. 2007 Ekim 30 (10): 491-5.

  17. Mikhail GW; Kadınlarda koroner revaskülarizasyon. Kalp. 2006 May92 Ek 3: iii19-23.

  18. Terada T, Johnson JA, Norris C, vd.; Şiddetli Obezite, Koroner Arter Bypass Aşılama Cerrahisi Sonrası Artan Erken Komplikasyon Riski ve Uzun Kalış Uzunluğu ile İlişkilidir. J Am Heart Doç. 2016, 15 Haziran (6). pii: e003282. doi: 10.1161 / JAHA.116.003282.

  19. Penicka M, Bartunek J, Lang O, vd.; Koroner arter baypas greftlemesi yapılan orta derecede sistolik kalp yetmezliği olan hastalarda ciddi sol ventrikül disenkronizasyonu kötü prognoz ile ilişkilidir. J Coll Cardiol. 2007 Ekim 250 (14): 1315-23. Epub 2007 17 Eylül.

  20. Sousa-Uva M, Katlı R, Huber K, vd.; Koroner arter bypass greft ameliyatı geçiren hastalarda antiplatelet tedavinin yönetimi üzerine uzman raporu. Eur Heart J. 2014 Jun 1435 (23): 1510-4. doi: 10.1093 / eurheartj / ehu158. Epub 2014 18 Nisan.

  21. Toeg HD, Nathan H, Rubens F, vd.; Kalp ameliyatı sonrası nörobilişsel eksikliklerin klinik etkisi. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013 Jun145 (6): 1545-9. doi: 10.1016 / j.jtcvs.2013.02.061. Epub 2013 25 Mar.

  22. Lipid modifikasyonu - kardiyovasküler risk değerlendirmesi ve primer ve sekonder kardiyovasküler hastalıkların önlenmesi için kan lipidlerinin modifikasyonu; NICE Klinik Rehberi (Temmuz 2014)

Kronik Lenfositik Lösemi

Septik Artrit